Afrika hat zwei große Probleme: Eine dramatische Bevölkerunsgzunahme, kombiniert mit enormen Schwierigkeiten, schwangere Frauen adäquat medizinisch zu versorgen; und zweitens die geradezu rasante Ausbreitung von Aids. Gegen ersteres wird vor allem eine Hormoninjektion – quasi die Pille in der Spritze – gegeben, die im Subsahara-Afrika, laut diesem Artikel in der New York Times, von etwa 12 Millionen Frauen im gebärfähigen Alter genommen wird – etwa sechs Prozent aller Frauen dieser Altersgruppe setzt auf diese Empfängnisverhütung, die typischer Weise drei Monate lang vorhält. Doch nun haben ForscherInnen der University of Washington in Seattle, gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen aus Südafrika, Uganda und Kenia in einer Langzeitstudie feststelen müssen, dass durch diese Verhütungsspritzen das Risiko einer HIV-Infektion sich praktisch verdoppelt.

Untersucht wurde dies durch die Beobachtung von insgesamt 3790 Paaren (die meisten davon übrigens verheiratet), bei denen jeweils ein Partner zu Beginn der Studie HIV-positiv war, der/die andere jedoch nicht. Die Resultate wurde unter dem Titel Use of hormonal contraceptives and risk of HIV-1 transmission: a prospective cohort study (gibt’s bei Registrierung kostenlos) in der britischen Fachzeitschrift The Lancet infectious diseases veröffentlicht.

Das Resultat an sich finde ich nicht schrecklich überraschend: Es wurden ja ausdrücklich nur Paare analysiert, die keine Kondome benutzen – und außer Kondomen oder dem Verzicht auf intimere körperliche Kontakte gibt es kaum etwas, womit sich eine HIV-Übertragung unter sexuell aktiven Paaren auf Dauer verhindern ließe. So gesehen gehören die Probandinnen und Probanden also sowieso schon in eine Höchstrisikogruppe: Sie haben mehr oder weniger regelmäßig ungeschützten sexuellen Verkehr (im Schnitt etwas seltener als einmal wöchentlich) mit einem HIV-infizierten Partner.

Das ist beinahe tragisch, denn diese Studie erreicht schnell, wie ich finde, die Grenzen dessen, was Forscher ethisch verantworten können: Ungeschützter Sex mit HIV-Positiven ist tödlich – davor nicht nachdrücklich zu warnen, sondern statt dessen zuzusehen, was passiert, ist schon beinahe fahrlässig. Zwar seien den Paaren “comprehensive HIV-1-prevention services, including individual and couples counselling, free condoms, and treatment of sexually transmitted infections” gegeben worden; aber wie intensiv diese Services waren, bleibt dann doch der Fantasie des Lesers überlassen – wer will sich schon gerne seine Studie kaputt machen, indem er/sie alle Probanden aktiv disqualifiziert?

Aber fast ebenso tragisch scheint mir, dass die Studie sich quasi vom Start weg darauf stützt, dass die hormonelle Verhütung ein agens in diesem Problem sein muss – also dass sie physiologisch ein erhöhtes Infektionsrisiko bewirkt, zum Beispiel durch Veränderung der Genitalschleimhäute. Der Haken ist nur: Dafür gibt es keine Indizien, und auch die Forscherinnen und Forscher haben keine Hypothese. Doch eine der – zumindest meiner Ansicht nach – plausibelsten Erklärungen, nämlich dass Verhütungsmittel auch das Sexualverhalten verändern, wird dabei nur en passant gestreift und ebenso schnell verworfen. Es habe “keinen signifikanten Einfluss”, oder so ähnlich.

Dass Paare, die nicht verhüten (egal womit) und keine – weiteren – Kinder mehr wollen, sicher tendenziell zurückhaltender beim Sex sind, oder genauer gesagt: wenn sie glauben, das Risiko gebannt zu haben, vermutlich miteinander “freizügiger” sein werden, ist sicher auch ohne große Studie plausibel. Fast jede/r Erwachsene war schon mal in der Situation, wo es heißen musste “Schatz, heute leider nicht”. Ebenso fehlt mir in den Daten ein Hinweis darauf, dass abgefragt wurde, ob der Partner/die Partnerin überhaupt von der Infektion des Partners/der Partnerin wusste. Denn eine der Bedingungen für die Studienteilnehmer war, dass sie (noch) symptomfrei sein mussten. Natürlich möchte man glauben, dass dies selbstverständlich sein müsste und letztlich auch das Studiendesign einen Hinweis gegeben hätte – aber gewährleistet ist dieser Informationsstand nicht. Aber das das Nicht-Wissen oder Wissen über die HIV-Infektion des Partners/der Partnerin Folgen für das Sexualverhalten in einer Partnerbeziehung haben muss, ist auch plausibel.

Grundsätzlich ist an den Daten vermutlich nichts auszusetzen, obwohl sie primär auf den Angaben der Testpersonen beruhen (also nicht unabhängig verifiziert wurden und daher auch einen kulturellen oder sozialen Bias, vor allem wenn’s um Sex geht, enthalten können). Und dass der Status quo – also das Verlassen auf hormonelle Verhütungsspritzen – mit einem dramatisch erhöhten HIV-Infektionsrisiko verbunden ist, bleibt auch unbestreitbar. Was mich aber stört – gewaltig stört – ist die beinahe monokausale Annahme, dass dies physiologisch durch diese injizierten Hormonpräparate bedingt sei. Und dass man die halt modifizieren müsste, dann werde man das Problem schon in den Griff kriegen. Sicher, in ihrem Fazit erwähnen die Autorinnen und Autoren auch den Gebrauch von Kondomen, aber eben nur beinahe beiläufig:

Women should be counselled about potentially increased risk of HIV-1 acquisition and transmission with hormonal contraception, especially injectable methods, and about the importance of dual protection with condoms to decrease HIV-1 risk. Non-hormonal or low-dose hormonal contraceptive methods should be considered for women with or at-risk for HIV-1.

Und damit auch klar wird, warum ich mich hier echauffiere: Es ist auch unseren Teenagern (sicher die am meisten gfährdete Gruppe) auch so schon oft nur schwer beizubringen, dass die Pille – wie jegliche hormonelle Vorbeugung – zwar vor ungewollter Schwangerschaft schützt, aber gegen Aids so hilfreich ist wie ein Fischnetz als Regenschirm. Dagegen helfen immer noch am besten Kondome. Und das kann man gar nicht oft genug sagen …

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Kommentare

  1. #1 Ludger
    4. Oktober 2011

    Was mich aber stört – gewaltig stört – ist die beinahe monokausale Annahme, dass dies physiologisch durch diese injizierten Hormonpräparate bedingt sei.

    Mich wundert der Unterschied zwischen der Dreimonatsspritze mit MPA (150mg Medroxyprogesteronacetat Suspension intramuskulär alle drei Monate) versus Ethinylestradiol/Gestagenpille zum Schlucken nicht so sehr. Die Frauen mit MPA haben unphysiologische niedrige Estradiolspiegel im Blut und damit eine geringere Proliferation ihrer Vaginalhaut. (In der Vagina befindet sich mehrschichtiges unverhorntes Plattenepithel, keine Schleimhaut mit Drüsenzellen.) Durch die geringere Dicke des Plattenepithels im Estrogenmangel ist die Vaginalhaut stärker verletzlich als unter der besseren Estrogenversorgung bei klassischer “Pille”. Es scheint ja wohl auch so zu sein, dass die Hauptübertragung von HIV in Afrika durch hetrosexuellen Verkehr geschieht, in Europa häufiger durch iv-Drogen und durch homosexuellen Verkehr unter Männern. Über die Ursache muss man spekulieren. Möglicherweise sind die Frauen in Afrika einfach nur schlechter gynaekologisch betreut als hier und werden ihre Vaginalinfektionen verglichen mit Mitteleuropa schlechter wieder los.

  2. #2 rolak
    5. Oktober 2011

    Tja Ludger, die Suche nach einer medizinischen Erklärung mit dem verabreichten Mittel als Ursache wäre ja an sich nicht unsinnig, wenn, ja wenn denn schon die schlichte Mathematik ausgeschlossen wäre.
    Denn bei einem relativen Risiko~1/Akt steigt die absolute Rate natürlich bei erhöhter Frequenz. Und jetzt rate mal was passiert, wenn der große Häufigkeitsdämpfer ‘befürchtete Schwangerschaft’ wegfällt und wie es das Studienergebnis beeinflusst haben könnte, daß in einer Gegend ermittelt wurde, in der die AIDS-Aufklärung schon wegen ewig langem Ignorieren noch nicht richtig Fuß fassen konnte…

  3. #3 Ludger
    5. Oktober 2011

    Kommentar- rolak· 05.10.11 · 05:54 Uhr
    [...] wenn der große Häufigkeitsdämpfer ‘befürchtete Schwangerschaft’ wegfällt [...]

    Das erklärt aber nicht den Unterschied zwischen normaler Pille und Dreimonatsspritze. Ob bei der untersuchten Population die ‘befürchtete Schwangerschaft’ für die GV-Frequenz dieselbe Rolle wie in Mitteleuropa spielt, ist in dieser Studie nicht angegeben und daher offen.
    Kann man aus dem Studienergebnis eine Empfehlung ablesen? Beratung allein hat offenbar nicht gereicht.

    Zitat von Jürgen Schönstein:
    [...]Und damit auch klar wird, warum ich mich hier echauffiere: Es ist auch unseren Teenagern (sicher die am meisten gfährdete Gruppe) [...]

    Die sind bei uns ja praktisch HIV-frei. Solange die miteinander “spielen” und kein Junkie dazwischen ist, ist das Risiko eher klein. Probleme haben hier eher Schwule, Junkies und Mittelalte mit häufig wechselnden Sexualkontakten.

  4. #4 Physiker
    5. Oktober 2011

    Was mich an allen Berichten über diese Studie stört, ist, dass nicht klar wird ob die Forscher nun das geänderte Sexualverhalten mit/ohne Hormonbehandlung berücksichtigt haben. Wenn nämlich mit Hilfe des Fragebogens das Sexualverhalten ermittelt wurde, dann kann man diesen Effekt prima rausrechnen (man teilt einfach die Ergebnisse durch die Anzahl der Sexualkontakte) und man kann die doppelt so hohe Ansteckungsgefahr wirklich monokausal auf die Hormonbehandlung zurückführen. Dabei ist es völlig egal, wie wahrheitsgemäss die Fragen beantwortet wurden (es sei denn der Bias ist nichtlinear).
    Wenn also die Hormonbehandlung das Ansteckungsrisiko deutlich erhöht – dann besteht wirklich Handlungsbedarf und zwar auch und gerade was die Hormonbehandlung betrifft. Insbesondere dann, wenn es erstmal leicher umzusetzende Asätze gibt (wie sie im Fazit genannt werden) als ein wünschenswertes Umdenken der Bevölkerung eines ganzen Kontinents. Nur zur Erinnerung: letzteres propagiert auch der Papst…

  5. #5 a+
    5. Oktober 2011

    @Jürgen:

    denn diese Studie erreicht schnell, wie ich finde, die Grenzen dessen, was Forscher ethisch verantworten können

    Das muss IMHO durch mindestens eine Ethikkomission gedeckt sein. Kannst du da mal nachfassen? Autoren anmailen, link zur Entscheidung? (Hoffe, das ist öffentlich!)
    *willauchabo*

  6. #6 Ludger
    5. Oktober 2011

    @Jürgen Schönstein

    Jürgen Schönstein: Es wurden ja ausdrücklich nur Paare analysiert, die keine Kondome benutzen…

    Das stimmtm so nicht:

    All participants received comprehensive HIV-1-prevention services, including individual and couples counselling, free condoms, and treatment of sexually transmitted infections. Contraceptives were offered by referral or on-site. Differences in contraceptive use occurred between sites.

    @ Physiker

    Physiker· 05.10.11 · 09:43 Uhr
    Was mich an allen Berichten über diese Studie stört, ist, dass nicht klar wird ob die Forscher nun das geänderte Sexualverhalten mit/ohne Hormonbehandlung berücksichtigt haben.

    Haben sie:

    We also assessed several additional
    variables for potential confounding: region (east Africa vs
    southern Africa), marital status of couples and the
    number of children they had together, HSV-2 status of the
    HIV-1-uninfected partner, circumcision status of the male
    partner, and STI in either partner, all recorded at study
    enrolment, and time-dependent measures of sexual
    frequency (with and without condoms), sex with additional
    partners, CD4 count of the HIV-1-infected partner, and
    genital-ulcer disease in either partner. None of these
    additional variables substantially (>10%) changed the
    eff ect estimates and thus they were not included in the
    fi nal multivariate models.

    Bevor man trotz Selektionsbias Empfehlungen für unsere Teeanger in Mitteleuropa gibt, sollte man noch mal genau die Fragestellung der Studie ansehen:

    We aimed to assess the association between hormonal contraceptive use and risk of HIV-1 acquisition by women and HIV-1 transmission from HIV-1-infected women to their male partners.

  7. #7 Ludger
    5. Oktober 2011

    @Jürgen Schönstein

    Jürgen Schönstein: Es wurden ja ausdrücklich nur Paare analysiert, die keine Kondome benutzen…

    Das stimmtm so nicht:

    All participants received comprehensive HIV-1-prevention services, including individual and couples counselling, free condoms, and treatment of sexually transmitted infections. Contraceptives were offered by referral or on-site. Differences in contraceptive use occurred between sites.

    @ Physiker

    Physiker· 05.10.11 · 09:43 Uhr
    Was mich an allen Berichten über diese Studie stört, ist, dass nicht klar wird ob die Forscher nun das geänderte Sexualverhalten mit/ohne Hormonbehandlung berücksichtigt haben.

    Haben sie:

    We also assessed several additional
    variables for potential confounding: region (east Africa vs
    southern Africa), marital status of couples and the
    number of children they had together, HSV-2 status of the
    HIV-1-uninfected partner, circumcision status of the male
    partner, and STI in either partner, all recorded at study
    enrolment, and time-dependent measures of sexual
    frequency (with and without condoms), sex with additional
    partners, CD4 count of the HIV-1-infected partner, and
    genital-ulcer disease in either partner. None of these
    additional variables substantially (>10%) changed the
    eff ect estimates and thus they were not included in the
    fi nal multivariate models.

    Bevor man trotz Selektionsbias Empfehlungen für unsere Teeanger in Mitteleuropa gibt, sollte man noch mal genau die Fragestellung der Studie ansehen:

    We aimed to assess the association between hormonal contraceptive use and risk of HIV-1 acquisition by women and HIV-1 transmission from HIV-1-infected women to their male partners.

  8. #8 Ludger
    5. Oktober 2011

    Entschuldigung für den Doppelpost – ich war wohl zu ungeduldig.
    Ludger

  9. #9 rolak
    5. Oktober 2011

    Solch ein Unterschied wird in der Arbeit auch gar nicht herausgestellt, Ludger, es geht primär um den Vergleich hormonell verhütend ja/nein:

    Rates of HIV-1 acquisition were higher in women using hormonal contraception than in those who were not … use of hormonal contraceptives was associated with a two times increased risk of HIV-1 acquisition. Increased risk was reported for both injectable and oral contraceptive use.
    (Von Zahlen befreit und (hoffentlich) sinnerhaltend gekürzt)

  10. #10 Ludger
    5. Oktober 2011

    rolak· 05.10.11 · 17:21 Uhr
    [...]Solch ein Unterschied wird in der Arbeit auch gar nicht herausgestellt [...]

    ok, ich hatte diese Stelle offenbar übersehen:

    Discussion
    [...] subgroup analyses showed significantly increased HIV-1 risk associated with injectable use. Few women used oral contraceptives in our study; oral contraceptive use was associated with a non-significant increase in HIV-1 risk and our results are insufficient for drawing definitive conclusions about oral contraceptive use and HIV-1 risk. [...]

    Trotzdem haben die Daten ( zur Zeit noch? )nur eine stark eingeschränkte Gültigkeit für unsere mitteleuropäischen Teenager.
    Laut
    http://www.rki.de/cln_091/nn_208946/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2008/Sonderausgaben/A__08,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/A_08.pdf
    werden 15% der HIV-Infektionen durch heterosexuellen Verkehr übertragen aber 56% durch MSM (Mann Sex mit Mann). Bei den Menschen, die sich durch hetrosexuellen Verkehr angesteckt haben, dürften viele durch Hochrisikoverhalten (Straßenstrich zur Geldbeschaffung für Drogen) und auch durch Verkehr mit bisexuellen Männern infiziert worden sein.

  11. #11 rolak
    5. Oktober 2011

    /Daten übertragbar?/
    Würde ich Absicht vermuten, wäre es eindeutig ein Strohmann.
    Gesetzt den Fall, ich hätte den Autor richtig verstanden, Ludger, geht es ihm in seinem post-Abschluß oben eher darum, wie die Wirkung der Aussage der Studie sein kann. Denn auch wenn deren -imho immer noch zu belegendes- Ergebnis so klingen mag, zur Infektionsverhütung ist es völlig irrelevant, kann aber sehr wohl von den wirksamen Techniken ablenken.

  12. #12 Ludger
    5. Oktober 2011

    rolak· 05.10.11 · 20:18 Uhr
    /Daten übertragbar?/
    Würde ich Absicht vermuten, wäre es eindeutig ein Strohmann.

    Verstehe ich möglicherweise nicht richtig.
    Der Blogautor Jürgen Schönstein kommt jedenfall zu einer Conclusio mit mehreren Aussagen, von denen ich einige richtig finde aber nicht alle.

    Es ist auch unseren Teenagern (sicher die am meisten gfährdete Gruppe) …

    Das sind sie sicherlich nicht.

    … auch so schon oft nur schwer beizubringen, dass die Pille – wie jegliche hormonelle Vorbeugung – zwar vor ungewollter Schwangerschaft schützt, aber gegen Aids so hilfreich ist wie ein Fischnetz als Regenschirm.

    Vielleicht, weil sie nicht die Hauptzielgruppe sind. Das ist sicherlich sehr von der sozialen Struktur abhängig. Ich screene als Gynaekologe seit geschätzten 15 Jahren jede Schwangere auf HIV. Ergebnis: eine (!) Frau im Alter von ca. 33 Jahren, die HIV positiv war. Ich weiß aber von 2 HIV-positiven Kindsvätern, die ihre Frauen trotz ungeschütztem GV nicht angesteckt hatten. Ich gehe also davon aus, dass die Prävalenz bei uns in der heterosexuell orientierten Jugend, die nicht drogenabhängig ist und nicht häufig wechselnde Sexualpartner hat, gering ist.

    Dagegen helfen immer noch am besten Kondome.

    Für ein Risikokollektiv: natürlich ja! Für ein 16 jähriges Mädchen und ihren 17 jährigen Freund, die bisher 1 bis 3 andere Partner hatten und keinem Risikokollektiv angehören, in unserer Gegend wäre das eher eine Übertherapie. Bei osteuropäischen und drogenabhängigen Jugendlichen sehen die Wahrscheinlichkeiten mit Sicherheit ganz anders aus.

  13. #13 Jürgen Schönstein
    5. Oktober 2011

    @Ludger @rolak
    Ich muss mich dafür entschuldigen, dass ich hier durch eine unklare Formulierung eine Meinungsverschiedenheit angezettelt habe, die eigentlich gar nicht fundiert ist. In der Tat sind die Teenager bei Neuinfektionen – weltweit fand ich hier, dass 15 Prozent der Neuinfizierten zwischen 15 und 25 Jahren sind, in den westlichen Ländern liegt dieser schon unterdurchschnittliche Wert wohl noch niedriger – nicht die zahlenmäßig stärkste Gruppe. Mal abgesehen davon, dass die Kohorten sicher nicht gleich verteilt sind sind (zehn Jahre Altersspanne für die Jugendlichen, ca. 30 für die Erwachsenen), wollte ich mit meiner Bemerkung primär darauf hinaus, dass sie in diesem Alter für Informationen – korrekte ebenso wie falsche – besonders empfänglich sind, und dass eine irreführende Aufklärung auch dann noch Nachwirkungen haben kann, wenn sie (was ja beinahe unausweichlich geschehen wird) in die Altersgruppe der Erwachsenen aufgestiegen sind und dann mit Sicherheit sexuell aktiver sein werden.

  14. #14 Bettina
    25. November 2011

    Sehr interssanter Artikel. Ich finde es ganz schön krass, dass da tatsächlich beobachtet wird, wie sich 2 Menschen – einer davon HIV-Infiziert – fortpflanzen und somit die Krankheit noch weiter verteilen… Es müsste viel mehr Aufklärungsarbeit geleistet werden und dafür Sorge getragen werden, dass Kondome auch tatsächlich verteilt werden. Viele Krankheiten werden auch sicher durch Vergewaltigung übertragen…