Fast ein Jahr ist es her, dass der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses, Josef Hecken, seine vielkritisierte Bemerkung gemacht hat, nicht jeder brauche eine Psychotherapie, manchmal reiche auch ein Bier.

Nun scheint das Bundesgesundheitsministerium dieser Bedarfseinschätzung folgen zu wollen. Das geplante Versorgungsstärkungsgesetz sieht vor, dass in überversorgten Gebieten Arztsitze und Psychotherapeutensitze nicht mehr wiederbesetzt werden sollen. Als „überversorgt“ gilt ein Gebiet mit einem Versorgungsgrad von mehr als 110 %.

Die Bundespsychotherapeutenkammer hat die Folgen für Deutschland einmal hochgerechnet und kam zu dem Ergebnis, dass dies den Abbau von mehr als 7.000 Psychotherapeuten oder gut 30 Prozent des Gesamtbestandes bedeuten würde., in Berlin, Bremen und Hessen wäre sogar fast die Hälfte aller Sitze betroffen.

Psychotherapie

Wie so oft im Leben wird es auch hier sicher nicht so schlimm kommen wie von den Standesvertretungen befürchtet, selbst wenn das Gesetz in dieser Form in Kraft tritt. Es wird Möglichkeiten geben, über Job-Sharing-Modelle, Partnerschaftsübernahmen und auf anderen Wegen den Fortbestand der Praxen zu sichern. Davon einmal abgesehen, macht die Bundespsychotherapeutenkammer in ihrer Pressemitteilung aber zu Recht auf einen eigentlich altbekannten, aber in der Bedarfsplanung notorisch ignorierten Sachverhalt aufmerksam: Der den Praxisabbauplänen zugrunde liegende „Versorgungsgrad“ ist eine absurde Kunstziffer. Bei den Psychotherapeuten hatte man einfach den Ist-Zustand zum Zeitpunkt der Verabschiedung des Psychotherapeutengesetzes 1999 zum Soll-Zustand, zum 100%-Versorgungsgrad, erklärt. In den neuen Ländern gab es damals kaum Psychotherapeuten, es gab noch viele nicht entschiedene Zulassungsverfahren usw. – das erzwang in der Folge die Zulassung von Psychotherapeuten über den Soll-Wert hinaus. In manchen Regionen kam es dadurch zu Versorgungsgraden von mehreren hundert Prozent, ohne dass damit die tatsächliche Versorgung notwendigerweise besser als in anderen Regionen sein muss.

Ein weiteres Problem ist die fehlende getrennte Bedarfsplanung für die sog. „Psychologischen Psychotherapeuten“ (die im Wesentlichen Erwachsene behandeln) und die „Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten“, die, wie der Name sagt, nur Kinder und Jugendliche behandeln. Beide werden in einem gemeinsamen Topf gezählt.* In meinem Heimatlandkreis Dachau hat das z.B. zur Folge, dass bei einem rechnerischen Versorgungsgrad von mehr als 500 % Kinder und Jugendliche häufig dennoch mehrere Monate auf einen Therapieplatz warten müssen. Für schulpflichtige Kinder mit einer Angststörung ist dann unter Umständen ein Schuljahr gelaufen.

Wie viele Psychotherapeuten regional jeweils notwendig wären, ist gar nicht so klar. Es gibt zwar verschiedene Schätzungen, aber keine wirklich validen und regional differenzierten Daten. Ob weniger Psychotherapeuten auch reichen würden? Die Fallzahlen für psychische Störungen im Versorgungssystem nehmen seit Jahren zu, egal ob man sich die ambulanten Behandlungen, die Krankenhausfälle, die Psychopharmaka-Verordnungen oder die Frühberentungen ansieht. Das könnte prinzipiell zwar auch eine angebotsinduzierte Entwicklung sein, aber Erhebungen zu Wartezeiten und zu unversorgten psychischen Störungen sowie die Zunahme der Kostenerstattungsfälle (d.h. der von den Krankenkassen bedarfsbedingt zusätzlich finanzierten Fälle) sprechen ziemlich deutlich dagegen. Auch ernste psychische Störungen werden oft nicht rechtzeitig behandelt.

Nötig wäre endlich einmal eine vernünftige Bedarfsplanung, die regionale Erkrankungshäufigkeiten, stationäre und komplementäre Versorgungsangebote und andere relevante Faktoren miteinbezieht. Dass nicht jeder eine Psychotherapie braucht, ist richtig, ersetzt aber keine morbiditätsbasierte Bedarfsplanung.

————–
*Nachtrag 20.10.2014: Ein Kollege fragte, ob es nicht auch Ärzte gäbe, die Psychotherapie machen. Ja, sie gehören sogar zur selben Bedarfsplanungsgruppe wie die psychotherapeutisch tätigen Psychologen. Die Bedarfsplanungsrichtlinie §12 II Nr.8 sagt: “Zur Arztgruppe der Psychotherapeuten gehören gemäß § 101 Absatz 4 Satz 1 SGB V die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte, die Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin, die Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, die Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.” Dazu gäbe es auch einiges zu sagen, aber das wäre eine eigene Geschichte.

Kommentare (14)

  1. #2 Joseph Kuhn
    18. Oktober 2014

    Nachtrag: Die Kassenärztlichen Vereinigungen Bayerns und Hessens wollen nicht mitmachen (die KVen sollen, so die Gesetzespläne, den geplanten Abbau der Sitze durch deren Ankauf abwickeln).

    Die KVB wendet sich mit Blick auf die Folgen für eine flächendeckende wohnortnahe Versorgung an die kommunalen Spitzenverbände mit der Bitte um politische Unterstützung. “Wir rufen Sie als Präsidenten der Spitzenverbände der bayerischen Gemeinden und Landkreise daher auf (…) der Regierungskoalition die Ansicht der bayerischen Gemeinden und Landkreise zu dieser Regelung mitzuteilen”:
    http://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Presse/RedenStatements/KVB-141016-Offener-Brief-Krombholz_Praxisaufkauf.pdf

    Und die KVH kündigt gar an, für Praxisaufkäufe schlicht keine Gelder zur Verfügung zu stellen. Die “(…) Vertreterversammlung der KVH wird keine Gelder aus den Honoraren ihrer Mitglieder für diese unsinnige Maßnahme zur Verfügung stellen”:
    http://www.kvhessen.de/fileadmin/media/documents/PM_KV-Hessen_Versorgungsstarkungsgesetz.pdf

  2. #3 rolak
    18. Oktober 2014

    Die KVB

    Na das erklärt endlich¹, warum ‘meine’ KVB eine derart pleonastische url hat…

    Hab ich bisher immer für einen unmotivierten blöden Fehler gehalten – jetzt ists ein motivierter.

    Kunstziffer

    Wenn eh nachträglich zu einem Kommentar motiviert dann noch schnell einen der ersten Gedanken nachgeliefert: Die Bezeichnung und auch das Bezeichnete erinnern fatal an den berüchtigten Fachkräftemangel, aufgrunddessen hier seit Jahrzehnten die Wirtschaft zusammenbricht. Der besteht nämlich darin, daß im Mittel weniger als 10 (afaik kürzlich reduziert auf 7) Bewerber um eine freie Stelle buhlen. Selbstverständlich gibt es tatsächlich lokale Unterversorgung, doch die hat mit dem Standort und seinen Lebensbedingungen zu tun, nicht mit einer generellen Versorgungslücke.

    _____
    ¹ nicht daß ich gesucht hätte

  3. #4 Joseph Kuhn
    18. Oktober 2014

    @ rolak:

    “lokale Unterversorgung … nicht mit einer generellen Versorgungslücke”

    Im Prinzip ja, was nichts daran ändert, dass man mit einer guten Bedarfsplanung besser dran wäre. Den KVen geht es ohnehin weniger um die Psychotherapeuten als um die Ärzteschaft – wobei man auch hier genau hinsehen sollte. Kinder- und Jugendpsychiater fehlen z.B. oft auch in sonst gut versorgten Ballungsräumen.

  4. #5 rolak
    18. Oktober 2014

    mit einer guten Bedarfsplanung

    Dem ist nichts entgegenzuhalten, Joseph, auch schon deswegen, weil ich mich nur auf die nicht so bundesverbandlich verplanbaren Facharbeiter bezog.

    Kinder- und Jugendpsychiater fehlen z.B. oft

    Immer wieder ein Drama, erst sind die Beteiligten zu überzeugen, und ist das endlich geschafft gibts keinen Termin 🙁

  5. #6 Joerg
    18. Oktober 2014

    Sehr geehrter Herr Kuhn,
    prinzipiell gebe ich Ihnen recht. Allerdings stellt sich natürlich die Frage, auf welche andere Weise – wenn nicht durch den Aufkauf überzähliger Sitze – denn die überwiegend fachärztliche Überversorgung abgebaut werden soll.

  6. #7 Joseph Kuhn
    18. Oktober 2014

    @ Joerg: Den Abbau von Überversorgung wird man auch mit solchen Maßnahmen angehen müssen, die Gründe kann man in einer ganzen Reihe von Gutachten des Sachverständigenrats nachlesen. Der Sachverständigenrat hat in seinem diesjährigen Gutachten ja sogar vorgeschlagen, ab einem Versorgungsgrad von 200 % den Praxenaufkauf zwingend zu machen, also zusätzlich zu der “Soll”-Vorgabe ab 110% Versorgungsgrad, die im Versorgungsstärkungsgesetz geplant ist, eine “Muss”-Vorgabe einzuführen.

    Die Frage ist, ob der rechnerische Versorgungsgrad immer das richtige Maß für eine Eingriffsschwelle liefert. Für die Psychotherapeuten, darum geht es im Blogbeitrag, tut er das nicht. Hier sagt der Versorgungsgrad zwar einiges über die historische Entwicklung der Therapeutenzahlen aus, aber nicht unbedingt etwas darüber, wie gut regional die Bevölkerung versorgt ist. Der Sachverständigenrat hatte die Psychotherapeuten z.B. auch explizit von seinen Überlegungen zur “Muss”-Vorgabe ausgenommen.

  7. #8 Joerg
    19. Oktober 2014

    @Joseph
    Sie haben recht. Die Bedarfsplanung ist in hohem Maße problematisch. Zumal sich ja aus dem puren Abbild des Status quo ja noch kein Versorgungsziel ergibt.
    Der Überversorgung wird man in der Tat nur durch solche Maßnahmen Herr werden, wie sie der Sachverständigenrat seit Jahren fordert und wie sie jetzt zumindest ansatzweise in das Versorgungsgesetz Eingang finden. Allerdings frage ich mich natürlich, wie man den tatsächlichen Bedarf etwa in der Psychotherapie künftig messen will. Die Morbidität selbst kann es nicht sein, denn die beruht ja zunächst mal auf reinen Diagnosedaten. Ich bin da ein bißchen ratlos.

  8. #9 Joseph Kuhn
    19. Oktober 2014

    @ Joerg:

    “Die Morbidität selbst kann es nicht sein, denn die beruht ja zunächst mal auf reinen Diagnosedaten.”

    Naja, “Morbidität” ist eigentlich die Krankheitslast. Diagnosedaten aus der Versorgung sind in der Bedarfsplanungsdebatte dafür der gängige Indikator, das reicht aber nicht, weil man damit angebotsinduzierte Effekte nicht gut kontrollieren kann. Man bräuchte mehr Daten zum Erkrankungsgeschehen, die nicht aus der Versorgung kommen. Die liegen leider meist nicht auf regionaler Ebene vor. Flächendeckende Untersuchungssurveys mit der entsprechenden Stichprobengröße sind nicht finanzierbar und wären sicher auch sonst nicht akzeptabel, vielleicht könnte man exemplarische Regionen vertiefend untersuchen und die Daten auf vergleichbare Regionen übertragen – ich weiß es nicht.

    Für die Bedarfsplanung im ambulanten Bereich sollte man außerdem, wie oben schon gesagt, den stationären Bereich, komplementäre Angebote (in der Psychotherapie z.B. Erziehungsberatungsstellen, Suchtberatungsstellen etc.) und weitere relevante Faktoren miteinbeziehen, man braucht eine Bewertung der Gesamtsituation. Das wird man nicht in allen Versorgungsgebieten über zentrale Verhältnisziffern (Therapeuten/Einwohnerrelationen) allein hinkriegen, mehr regionale Bedarfsdiskussionen, z.B. über kommunale Gesundheitskonferenzen, könnten da vielleicht in eine unterstützende Rolle hineinwachsen, gute Ansätze in dieser Richtung gibt es ja.

    Eine “Patentantwort” habe ich, wie Sie sehen, leider auch nicht, es gibt vermutlich auch keine. Das Gesundheitswesen ist und bleibt eine Dauerbaustelle.

  9. #10 Hans-Werner Bertelsen
    20. Oktober 2014

    Dass die Fallzahlen in den letzten Jahren erheblich zunehmen, kann ich bestätigen. Kaum eine Woche vergeht, in der nicht ein neuer Patient die Medikation von SSRI in der Anamnese angibt. Ich betreue viele Akademiker, die seit Jahren (!) SSRI einnehmen. Besonders erschreckend ist für mich hier der hohe Anteil an Lehrerinnen und Lehrern. Wenn ich Zeit habe, rufe ich den behandelnden Neurologen an und frage nach der Prognose und dem Sinn einer Langzeitmedikation mit charakterverändernden Drogen. Die Antworten, die ich bis dato bekam, sind bemerkenswert. Von “früher hat man die alle eingesperrt!” über “ich bekomme doch nur 20.- Euro für eine Untersuchung!” bis zu “was geht SIE das überhaupt an?” war alles dabei.

    Wenn die Therapieangebote noch mehr eingeschränkt werden, wird sich diese Tendenz vermutlich verstärken.
    Schlucken ist einfacher als Denken.

    Die Studien vom RKI taugen weniger als nichts, weil nur die Anzahl der Verschreibungen, nicht aber die Anzahl der Patienten veröffentlicht wird. Würde die Patientenanzahl veröffentlicht, dann wäre hieraus zu ersehen, dass es eine starke Zunahme an Langzeitmedikationen.

    Das RKI habe ich dazu angeschrieben. Die Antwort war das Schweigen im Walde…

    Schöne Neue Welt.

  10. #11 Joseph Kuhn
    20. Oktober 2014

    @ Bertelsen:

    “Die Studien vom RKI … Anzahl der Verschreibungen”

    Auf welche Studien des RKI beziehen Sie sich?

  11. #12 Hans-Werner Bertelsen
    21. Oktober 2014

    Auf die DEGS-Studie von 2012. Ich sende Ihnen gerne die Mail-Korrespondenz zu. Auszug:

    Sehr geehrter Herr Dr. Bertelsen,
    vielen Dank für Ihre Nachfrage zu Gesundheitsstudie DEGS. Auf dem Symposium am 14.06.12 wurden erste Auswertungen zu einigen Schwerpunktthemen vorgestellt, denn wir haben die Datenerhebung für die Studie erst im Januar dieses Jahres beendet. Detailliert Analysen unter Berücksichtigung zahlreicher Aspekte werden derzeit durchgeführt und in einem umfassenden Ergebnisband veröffentlicht, der im Mai/Juni 2013 vorliegen wird (Doppelheft “Bundesgesundheitsblatt”).

    Mit freundlichen Grüßen

    Anke Christine Saß

    oder:

    Sehr geehrter Herr Bertelsen, das ist eine sehr wichtige Bemerkung! Die Daten zur Medikamenteneinnahme werden zu einem späteren Zeitpunkt in unsere Auswertungen mit einbezogen. Wir sind erst am Anfang und die Auswertungsarbeiten ziehen sich über mehrere Jahre hin.

    Mit besten Grüßen

    Dr. phil. Ulfert Hapke, Dipl.-Psych., Dipl. Soz-päd.

    Robert Koch-Institut*
    FG 22
    General-Pape-Str. 62 – 66
    12101 Berlin

    oder:

    Sehr geehrter Herr Dr. Bertelsen,
    die Veröffentlichungen von Prof. Glaeske sind uns bekannt. Wir haben beim aktuellen DEGS1 jedoch noch keine Auswertung zu SSRI und anderen Antidepressiva vorgenommen. Das wird sich auch noch eine Weile hinziehen. Wir werden uns sicher auch die Medikation bei Menschen mit einer affektiven Störung näher anschauen. Von der Häufigkeit der Verschreibung von SSRI und anderen Antidepressiva lässt sich aber sicher nicht 1 zu 1 auf die Prävalenz von affektiven Störungen in der Bevölkerung schließen.

    Wie schon in meiner letzten Mail geschrieben, stehen wir mit unseren Auswertungen erst am Anfang. Gegenwärtig wäre es voreilig und spekulativ unsere Ergebnisse zur Prävalenz des depressiven Syndroms gemäß PHQ-9 mit der Häufigkeit der Rezeptierung von SSRI und anderen Antidepressiva in Beziehung zu setzen.

    Aus diesem Grunde bitte ich um Nachsicht, dass wir gegenwärtig noch keine Aussagen hierzu vornehmen und bitte Sie spätere Publikationen im Laufe der nächsten Jahre abzuwarten.

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. phil. Ulfert Hapke, Dipl.-Psych., Dipl. Soz-päd.

    Robert Koch-Institut*
    FG 22
    General-Pape-Str. 62 – 66
    12101 Berlin
    Email: U.Hapke@RKI.de
    T. 030/ 18 754-3696
    Sekretariat, Katharina Behrendt
    030/ 18754 – 3165

    http://www.degs-studie.de
    http://www.RKI.de

    Ulfert Hapke, Ph.D.

    Robert Koch-Institute**
    Department of Epidemiology and Health Monitoring
    General-Pape-Str. 62 – 66
    12101 Berlin, Germany
    Phone +49-(0)30/ 18754 – 3696
    Email: U.Hapke@RKI.de
    Secretary’s office: Katharina Behrendt
    +49-(0)30/ 18754 – 3165

    *Das Robert Koch-Institut ist ein Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit.

    • #13 Joseph Kuhn
      27. Oktober 2014

      Danke. Wobei ich die Antworten des RKI so verstehe, dass Daten zur SSRI-Medikation in DEGS1 erhoben wurden, aber noch nicht ausgewertet sind, und dass die Verordnungsprävalenz nicht gleichbedeutend mit einer Erkrankungsprävalenz sei (was ja richtig ist). Eigentlich doch kein “Schweigen im Walde”? Für die Frage nach der Zunahme von SSRI-Verordnungen ist DEGS vermutlich ohnehin nicht die ideale Datenquelle (falls im Bundesgesundheitssurvey 1998 überhaupt eine entsprechende Frage enthalten war, damit ein Zeitvergleich möglich ist), dazu sind Krankenkassendaten besser geeignet, sie lassen auch die Prävalenz diagnostizierter Erkrankungen insgesamt, die Zahl behandelter Patienten, die Zahl der mit SSRI behandelten Patienten etc. im Zeitverlauf erkennen. Vermutlich gibt es solche Auswertungen auch schon, ich habe nicht gesucht, aber Ihr Bremer Kollege Gerd Glaeske weiß das sicher.

  12. #14 Trottelreiner
    26. Oktober 2014

    @HWB, #10

    Besonders erschreckend ist für mich hier der hohe Anteil an Lehrerinnen und Lehrern.

    Wer Menschen im Lehrbetrieb kennt ist nicht so überrascht…

    Wenn ich Zeit habe, rufe ich den behandelnden Neurologen an und frage nach der Prognose und dem Sinn einer Langzeitmedikation mit charakterverändernden Drogen.

    Naja, es ist nicht unbedingt viel Spekulation dabei wenn man annimmt, daß $PATIENT anfälliger für Depressionen ist wenn sein Körper einmal gelernt hat, aus $STRESSOR mit Depression zu reagieren, ähnlich wie bei einem epileptischen Anfall, siehe “kindling”:

    http://de.wikipedia.org/wiki/Kindling

    Ansonsten hätte gerne ich die Sache mit dem “charakterverändernd” erklärt, am besten nach einer Definition von Charakter. 😉

    Ja, SSRI scheinen emotionale Ausschläge nach unten (und eventuell oben) zu dämpfen, mal mehr, mal weniger. Und die aktivierende Wirkung kann in einigen Fällen zu aggressiven Verhalten führen, häufig solches aber auch dämpfen. Wie sich das zum “Charakter”

    http://de.wikipedia.org/wiki/Charaktertypen

    verhält sei dahingestellt. Täglich eine Aspirin gegen die Gelenkschmerzen wird das Verhalten aus Dauer sicherlich auch verändern…

    Analog wird SSRI-Konsumenten von bestimmten “Psychiatriekritikern” ja gerne vorgeworfen, daß sie es durch die Einnahme vermeiden, sich persönlich ändern zu müssen. Kognitive Dissonanz, was ist das…

    Schöne Neue Welt.

    Ich würde Huxley da außen vorlassen, der hatte zum Thema Psychopharmaka eine recht differenzierte und im großen und ganzen vernünftige Einstellung, zumindest im Vergleich zur totalen Ablehnung oder Timothy Leary et al.:

    http://en.wikipedia.org/wiki/Island_(Huxley_novel)