Darüber, was psychisch „normal“ ist und was nicht, kann man wunderbar streiten. Auch hier auf Gesundheits-Check hatten wir schon darüber diskutiert, was psychische Störungen eigentlich sind. Dabei ging es unter anderem um die Willkürlichkeit der Diagnoseklassifikation im F-Kapitel der ICD.

Richtig virulent wurde der Streit, was noch normal ist und was schon nicht mehr, vor ein paar Jahren im Zusammenhang mit der neuen Version des amerikanischen Diagnosemanuals DSM V. Der für die vorherige DSM-Version IV federführende Wissenschaftler, Allen Frances, hat in seinem Buch „Normal“ vehement die Ausweitung der Diagnosen kritisiert. Er sieht die Normalität hinter immer neuen Krankheitsnamen und immer niedrigschwelligeren Diagnosenstellungen verschwinden. Das Paradebeispiel in den Medien war die Depression, die man sich als Diagnose nach DSM V jetzt schon nach zwei Wochen stärkerer Trauerreaktion einfangen kann, früher waren es immerhin zwei Monate. Waren hier menschenfreundliche Ärzte am Werk, die möglichst frühzeitig helfen wollen, oder die Pharmaindustrie, die den Kreis ihrer Kunden erweitern will? Oder beides in unguter Koalition?

Wie dem auch sei. Die Diskussion darüber, was „normal“ ist, ob es überhaupt „normale“ Menschen gibt, wer krankhaft „unnormal“ ist und wer außerdem „behandlungsbedürftig“, ob immer nur die Menschen unnormal sind oder manchmal auch eher die Umstände, wird anhalten. Einen Punkt will ich hier zur Diskussion stellen. Im Anhang der deutschen Taschenbuchausgabe des Buches von Allen Frances gibt es ein Nachwort von Geert Keil. Geert Keil ist Philosoph, lehrt in Berlin und hat – für Scienceblogsleser vielleicht von Interesse – u.a. ein schönes kleines Büchlein über die Willensfreiheit geschrieben („Willensfreiheit und Determinismus“, Stuttgart 2009). In seinem Nachwort veranschaulicht Keil die Probleme der Abgrenzung von normal und unnormal bzw. gesund und krank anhand der berühmten “Sorites-Paradoxie“. Dabei geht es darum, dass man z.B. sehr gut sagen kann, das ist ein Haufen Sand, und das sind nur noch ein paar Körner. Aber wo liegt die Grenze? Wenn man von einem Haufen Sand ein Korn wegnimmt, bleibt es ein Haufen Sand. Folglich auch, wenn man noch eins wegnimmt, und noch eins, und noch eins, bis es eindeutig kein Haufen mehr ist.

Das Problem ließe sich lösen, wenn man willkürlich festlegen würde, ein Haufen Sand müsse mindestens 1 kg schwer sein. Genau diese Willkürlichkeit beklagt Allen Frances bei den Diagnosekriterien. Ganz so willkürlich geht es beim DSM natürlich nicht zu, es wird schon die wissenschaftliche Literatur gesichtet, um vernünftige Schwellen zu definieren. Aber spiegelt die Soritesparadoxie das Problem überhaupt angemessen wider? Geht es hier um eine kontinuierliche Verschiebbarkeit der Zuschreibung einer Diagnose und sind die Zustände, unter denen die Menschen leiden, tatsächlich wie Sandkörner ganz klein granulierbar?

Kommentare (18)

  1. #1 meregalli
    13. April 2017

    („Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“)
    Die Individuen auf der Welt, auf die das zutrifft sollten gesucht und nochmals genau untersucht werden.

  2. #2 Volker Birk
    Diese Diskussion hatten wir gerade an anderer Stelle
    13. April 2017

    Ich will deshalb beitragen:

    Überhaupt zu pathologisieren, sprich: etwas als Krankheit zu erkennen, ist immer eine kulturelle Leistung, und entsprechend immer kulturabhängig. Pathologisierung erfordert immer eine Norm, und ein Abweichen von dieser Norm. Ist die Abweichung zu weit, so wird sie als krankhaft erkannt.

    In wenig aufgeklärten Gesellschaften spielt eine wissenschaftliche Betrachtung hierbei auch weniger eine Rolle; und so kommt es dazu, dass pathologisiert wurde und wird, was wissenschaftlich gesehen gar typische Eigenschaften einer Art sind.

    Bei vielen Arten kommt beispielsweise homosexuelles Verhalten in nicht unerheblichen Masse vor, also Sexualverhalten mit der Präferenz, sich mit Individuen desselben Geschlechts zu paaren:

    https://de.wikipedia.org/wiki/Homosexuelles_Verhalten_bei_Tieren

    Zu diesen Arten gehört auch der Mensch. Auch bei unserer Art kommt – naturwissenschaftlich gesehen – homosexuelles Verhalten als typisch für die Art bei einem Teil der Individuen vor.

    Der Mensch hat als Besonderheit jedoch (bewusstes, sprachliches) Denken ausgebildet, und nutzt Sprache, um sich als Subjekt gegenüber anderen Menschen auszudrücken. Man geht davon aus, dass diese Eigenschaft unterschiedliche Menschenarten betraf; seit dem Vermischen der beiden überlebenden Arten Homo neanderthalensis und Homo sapiens zum modernen Homo sapiens jedoch ist nur noch eine Menschenart auf unserem Planeten zu beobachten: wir.

    Wie sich Menschen als Subjekte ausdrücken, ist ihre Kultur. Da Sprache immer zwischen Menschen besteht, entsteht Kultur – sie ist das, was Menschen wie zusammen machen.

    Sprache in diesem Sinne beinhaltet das bewusste Reflektieren. Und das bedeutet, dass über Vorstellungen gesprochen wird, die Menschen entwickeln. So ist das Pathologisieren zu deuten.

    Sind die Vorstellungen vom Menschen im Wesentlichen auch wissenschaftlich bestimmt, so wird eine Pathologisierung von geschlechtlichen Abweichungen und Geschlechterrollen-Abweichungen schwierig. Man sollte sich in einer aufgeklärten Gesellschaft dann an Abweichungs-Definitionen versuchen, die objektiv wesentliche negative Auswirkungen bewirken.

    In der modernen Psychiatrie wird deshalb versucht, dann zu pathologisieren, wenn eine psychische Besonderheit eine drastische negative Auswirkung bis hin zur Lebensunfähigkeit oder die Gefährdung Dritter nach sich zieht. Aber hier ist die Grenze nicht so einfach zu ziehen – ist z.B. ein Tick drastisch genug, dass man ihn psychiatrisch beschreibt, oder nimmt man Ticks hin als typisch für die Art Mensch? Und wie grenzt man das von einer Manie ab?

    https://de.wikipedia.org/wiki/Manie

    Kurz: Pathologisierung ist als Wertung immer ein Kulturergebnis. Sie drückt die intersubjektive Übereinkunft aus, was als krankhaft bewertet wird und was nicht. In nicht aufgeklärten Gesellschaften stehen solche Wertungen öfters gegen wissenschaftliche Erkenntnisse. Es ist ein Zeichen unserer Gesellschaft, dass wir uns in der Richtung der Aufklärung entwickeln, weil wir eine Wertediskussion auch dahingehend führen, inwiefern Pathologisierung vonstatten gehen sollte im Vergleich mit wissenschaftlicher Erkenntnis.

  3. #3 Volker Birk
    https://blog.fdik.org
    13. April 2017

    @Joseph Kuhn: wir hatten die Pathologisierungs-Frage gerade in der Geschlechterdiskussion an anderer Stelle. Ich habe den Teil meiner Texte dort, der sich allgemein aufs Pathologisieren bezieht, hier wiederholt.

    Was ich damit sagen möchte: ganz unabhängig vom Soritesparadoxie-Problem ist Pathologisieren zwingend Willkür. Das geht gar nicht anders.

    Man kann also nur eines machen: nämlich

    a) dafür sorgen, dass das Ergebnis mit wissenschaftlicher Forschung im Einklang steht (das lässt immer noch eine Breite an Möglichkeiten zu)

    b) nicht nur nach einem intersubjektiv ausgehandelten Ergebnis streben, sondern schauen, dass man für die Entscheidungen gute Gründe hat, auf die man sich einigt (im Englischen beschrieben als “thetic not arbitrary”).

    b) ist leichter gesagt als getan. Leid ist ein Klassiker für’s Subjektive, wird sich also immer aller Objektivierung entziehen. Also stellt man die Grenzfälle fest – wie bei der Gewalt gegen sich oder andere (und auch die ist schwieriger bei näherer Betrachtung als man zunächst denkt), sowie setzt auf Befragungen.

    Und genau da liegt der Hund dann begraben: frag mal jemanden, obs ihm schlecht geht 😉 Du wirst bei manchen Zeitgenossen praktisch immer vollgejammert bei einer solchen Frage. Wie wertet man das?

    Es wird nie einfach werden.

  4. #4 CM
    13. April 2017

    Selbstredent liegen bestimmte Größen auf physiologischer Ebene (Zahl bzw. Konzentration der Neurotransmitter, Zahl bzw. Stärke der Ionen, Zahl der bindenden Membranproteine und Kanäle) vor. Schon das “granular” zu messen ist in der Praxis ein Ding der Unmöglichkeit. Darüber hinaus gibt es auch hier graduelle Größen, wie die Affinität best. Rezeptoren oder Ihre Expressionsstärke, die von Mensch zu Mensch unterschiedlich sein können.

    Die darüber liegende – reichlich abstrakte – Systemebene der Psyche ist sehr schwer quantitativ erfassbar.

    Insofern ist die Antwort auf die Ausgangsfrage klar: Nein, weil die logische Verknüpfung “und granulierbar” nicht erfüllt werden kann (vielleicht ist das in einem zukünftigen Labor anders).

    Das jedoch ist für die Praxis irrelevant. Da kann ich mich Herrn Birk eigentlich nur anschließen.

    Nichts destotrotz kann u. U. die Frage eines Tages – auch in der Praxis – mit Ja beantwortet werden. Dann nämlich, wenn, unter Berücksichtung, dass psychische Effekte ab bestimmten Schwellen- bzw. Grenzwerten physiologischer Aktivität und dem Zusammenspiel physiologischer Faktoren auftreten.

    Das aber ist zugegeben komplex und Gegenstand von Forschung von der ich keine Ahnung habe.

    Also: Spannende Frage. Gibt es mitlesende Neurowissenschaftler, die mehr wissen?

    Gruß,
    Christian

  5. #5 Withold Ch.
    13. April 2017

    Läuft die Entwicklung nicht eher in die Richtung, dass man versucht, zuerst möglichst viele Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge möglichst wissenschaftlich exakt festzustellen und diagnostisch anzuwenden, um eine Willkürlichkeit auszuschliessen oder möglichst klein zu halten?

    Die Sorites-Paradoxie ist poetisch, wenn schon, dann könnte man sich und die andern als ein Meer von rieselnden Sandhaufen, heimtückischen Treibsandlöchern und gewaltigen Wanderdünen sehen …

  6. #6 Frenk
    Basel
    13. April 2017

    @ CM #4

    Gibt es mitlesende Neurowissenschaftler, die mehr wissen?

    Ja, aber es ist zu lange her. Ich empfehle Nicole Strüber und Gerhard Roth: “Wie das Gehirn die Seele macht.” (1)
    Danach das Ganze als akademisch abhaken und bei Volker Birk kulturell-pragmatischh weitermachen. Nur als Beispiel: wer heute in der Schule normal ist, bestimmt die Lehrerin, die Eltern der anderen Schüler und Ritalin 😉

    (1) http://www.orellfuessli.ch/shop/home/artikeldetails/wie_das_gehirn_die_seele_macht/nicole_strueber/ISBN3-608-94805-8/ID34156428.html?ProvID=10917735

  7. #7 Karl Mistelberger
    13. April 2017

    In Kapitel F der ICD vermisse ich die sogenannte Trumpose, die auf den Scienceblogs weit verbreitet zu sein scheint: https://www.google.de/search?q=site%3Ascienceblogs.de+trump

  8. #9 Robert
    14. April 2017

    nicht normal,
    Zigeuner in Portugal sind stolz darauf Zigeuner zu sein. Sie schicken ihre Kinder nicht in die Schule , ergreifen keine Berufe und verdienen ihren Lebensunterhalt auf der Straße .
    Ist das normal?
    Ich sage , Ja!
    Sie sind nicht angepasst. Das ist etwas anderes als nicht normal, was mehr auf eine psychische Störung hinausläuft.
    Ich denke, hier tut eine sprachliche Differenzierung Not.

  9. #10 Gustav
    14. April 2017

    Karl: “In Kapitel F der ICD vermisse ich die sogenannte Trumpose…”

    Es handelt sich eher um eine Phobie (“…exzessive, übertriebene Angstreaktionen beim Fehlen von einer akuten äußeren Gefahr oder Bedrohung…”) staatlich alimentierter Mitbürger, die sich noch nie Gedanken machen mussten, woher die Kohle für die Umverteilung kommt.

    • #11 Joseph Kuhn
      14. April 2017

      @ “Gustav”:

      Aha, “staatlich alimentierte Mitbürger, die sich noch nie Gedanken machen mussten, woher die Kohle für die Umverteilung kommt”. Die sehen Sie überall am Werk und dieses Feindbild konstruieren Sie sich für gerne für die, die nicht Ihrer Meinung sind, auch wenn Sie über die Leute gar nichts wissen. Ist das noch normal? Und die unter Ihrem bisherigen Pseudonym geradezu manisch zum Ausdruck gebrachte Angst vor Flüchtlingen, ist das noch normal? Oder Ihr zwanghaftes Bemühen, die Sperre Ihrer Kommentare hier zu umgehen, ist das noch normal?

  10. #12 Robert
    15. April 2017

    Joseph Kuhn,
    der Normalitätsbegriff scheint mir in dieser Runde als Universalwerkzeug benützt zu werden um sich von anderen abzugrenzen und die eigene Meinung als richtig und wertvoll hinzustellen.

  11. #13 Joseph Kuhn
    15. April 2017

    Update:

    Anfang des Jahres haben Geert Keil, Lara Keuck und Rico Hauswald einen Sammelband zum Problem der unscharfen Grenzen in der Psychiatrie herausgegeben: Vagueness in Psychiatry. Bei google books kann man etwas mehr in den Band reinlesen als bei amazon, ich habe aber nur ein paar Seiten überflogen.

    Das von Keil et al. untersuchte Unschärfeproblem fokussiert auf den semantischen Aspekt der Abgrenzung, nicht auf gesellschaftliche Bedingungen, die – mitunter weil die Grenzen des “Normalen” unscharf sind – zu bestimmten Zeiten Diagnosen produzieren, die zu anderen Zeiten keine mehr sind oder noch keine waren.

    Eine interessante Konsequenz des Unschärfeproblems ist die Frage, was das für die Ersetzbarkeit menschlicher Urteilskraft in der Psychiatrie durch technische Expertensysteme bzw. künstliche Intelligenz bedeutet. Ob das in dem Sammelband auch diskutiert wird, weiß ich nicht.

  12. #14 Joseph Kuhn
    16. April 2017

    Update zum Update:

    Geert Keil hat gemailt, dass der Aspekt mit den technischen Expertensystemen im Sammelband nicht behandelt wird.

  13. #15 Karl Mistelberger
    18. April 2017

    > #8 Joseph Kuhn, 13. April 2017
    >> In Kapitel F der ICD vermisse ich die sogenannte Trumpose
    > Schlagen Sie es doch für die nächste Version vor.

    Die Leute, die sich derzeit zwanghaft mit Trump beschäftigen finden schnell wieder ein neues Thema, so dass die Bezeichnung bald wieder hinfällig wäre.

    Praktisch ist das Phänomen dennoch, erlaubt es doch sehr zuverlässig einzuschätzen, ob einer noch richtig tickt.

  14. #16 Stefan Wehmeier
    19. April 2017

    Die “Mutter aller Geisteskrankheiten” war so erfolgreich, dass sie die “Mutter aller Zivilisationsprobleme” bis heute aus dem Begriffsvermögen der ganzen halbwegs zivilisierten Menschheit vollständig ausblenden konnte, indem die Metaphern auf der linken Seite noch immer für alles andere (vermeintlicher “Unsinn” mit eingeschlossen) gehalten werden als das, was sie hinter den Gleichheitszeichen auf der rechten Seite wirklich bedeuten:

    Himmel und Erde = Nachfrage (Geld) und Angebot (Waren)
    Garten Eden / Paradies = freie (d. h. monopolfreie) Marktwirtschaft
    Früchte tragende Bäume = Gewinn bringende Unternehmungen
    Baum des Lebens = Geldkreislauf
    Baum der Erkenntnis = Geldverleih
    Frucht vom Baum der Erkenntnis = Urzins (S. Gesell) / Liquiditätsprämie (J. M. Keynes)
    Gott (Jahwe) = künstlicher Archetyp: “Investor”
    Mann / Adam = Sachkapital / der mit eigenem Sachkapital arbeitende Kulturmensch
    Frau / Eva = Finanzkapital / der in Sachkapital investierende Kulturmensch
    Tiere auf dem Feld = angestellte Arbeiter ohne eigenes Kapital (Zinsverlierer)
    Schlange = Sparsamkeit (die Schlange erspart sich Arme und Beine)
    Nachkommen der Schlange = Geldersparnisse
    Nachkommen der Frau = neue Sachkapitalien
    Kopf der Schlange = Kapitalmarktzins (Sachkapitalrendite)
    Erbsünde = Privatkapitalismus (Zinsumverteilung von der Arbeit zum Besitz)
    Vertreibung aus dem Paradies = Verlust der Unterscheidungsfähigkeit zwischen Marktwirtschaft und Kapitalismus
    Cherubim = Denkblockaden

    Bis heute glaubt also der “Normalbürger”, dass Zinsen wohl auf “Apfelbäumchen” wachsen und nicht durch die Mehrarbeit anderer:

    http://opium-des-volkes.blogspot.de/2017/04/das-zivilisatorische-mittelalter.html

  15. #17 Karl Mistelberger
    15. Juni 2017

    Trumpose:

    “Im Lauf des Tags verdichtete sich der Verdacht, dass es sich bei dem Mann um einen Anhänger des gescheiterten demokratischen Präsidentschaftskandidaten Bernie Sanders handelte, für dessen Kampagne er sich als freiwilliger Helfer gemeldet hatte. Er lebte in Belleville in Illinois, einer Vorstadt von St. Louis (Missouri) auf der anderen Seite des Mississippi. Er soll auf Facebook gegen Präsident Trump gewettert und diesen als Verräter bezeichnet haben, der die Demokratie in den USA zerstört habe. Es gelte nun, Trump und Konsorten zu zerstören. Seiner Familie habe er gesagt, er werde nach Washington fahren, um dort zu protestieren. Am Tag vor seiner Tat habe er seine Frau angerufen und gesagt, er werde zurückkommen, da er sie und seine Hunde vermisse.”

    https://www.nzz.ch/international/usa-unbekannter-eroeffnet-feuer-auf-us-politiker-bei-einem-baseball-spiel-in-virginia-ld.1300852

  16. #18 Beobachter
    21. November 2017

    Wie die “Krankheit” Demenz auch gesehen werden kann:

    http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/demenz-demenz-ist-keine-krankheit-a-1178265.html

    https://de.wikipedia.org/wiki/Naomi_Feil

    Interessant und von “praktischer Relevanz” für Betroffene, Angehörige und Pflegende …