Die Todesursachenstatistik ist eine der wichtigsten Routinedatenquellen im Gesundheitswesen. Ihre Daten werden ständig in der amtlichen Gesundheitsberichterstattung, bei den Krebsregistern, in der gesundheitspolitischen Planung und für viele andere Zwecke genutzt. Leider lässt die Datenqualität zu wünschen übrig – eine Klage, die so alt ist wie die Todesursachenstatistik selbst.

Validitätsprobleme der Todesursachenstatistik erschweren insbesondere Regionalvergleiche oder Trendbewertungen, weil zuweilen nicht sicher ist, ob räumliche oder zeitliche Unterschiede in der Sache oder in der Datenqualität begründet sind. Dabei wäre zumindest ein Teil der Probleme vergleichsweise einfach zu beheben – wenn es bei der Leichenschau und dem Ausfüllen der Todesbescheinigung sorgfältiger zuginge.

Die Todesursachenstatistik soll das sog. „Grundleiden“ dokumentieren, also die Krankheit, die letztlich den Tod verursacht hat, nicht die unmittelbar den Tod auslösende Ursache (abgesehen von den Verletzungen) oder Zwischenstufen zwischen dem Grundleiden und der unmittelbaren Todesursache. Diese Kausalkette wird zwar, soweit sie bei der Leichenschau rekonstruierbar ist, auf der Todesbescheinigung vermerkt, aber die Todesursachenstatistik soll eben das Grundleiden ausweisen, weil das für die Planung in der Prävention und Versorgung besonders wichtig ist. Es sollte also möglichst korrekt ermittelt und eingetragen werden. Das ist aber erkennbar bei manchen Krankheiten nicht der Fall. So ist z.B. die Herzinsuffizienz mit jährlich etwa 40.000 Fällen eine vergleichsweise häufig in der Todesursachenstatistik dokumentierte Krankheit. Ihr liegt aber oft eine andere Krankheit zugrunde, z.B. ein Herzinfarkt. Die Diagnose „Herzstillstand“ taucht zwar bei weitem nicht so häufig in der Todesursachenstatistik auf – in den letzten Jahren ca. 4.000 mal pro Jahr – aber hier gehen Fachleute ebenfalls davon aus, dass dahinter vielfach eine ischämische Herzkrankheit steht und damit ein ganz anderes Krankheitsbild als der plötzliche Herztod.

Mit Blick auf solche Diagnosen, die das Grundleiden nicht oder nicht gut erkennen lassen, spricht man daher von „nichtinformativen Todesursachen“. Die WHO geht für Deutschland von ca. 12 % nichtinformativen Todesursachen aus, das ist europäisches Mittelfeld. Es gibt Verfahren, solche nichtinformativen Todesursachen umzucodieren. Das haben Susanne Stolpe und Andreas Stang für die kardiovaskulären Todesursachen getan und die Ergebnisse in der Dezemberausgabe des Bundesgesundheitsblatts veröffentlicht. Die Rangordnung der Bundesländer bei der Gruppe der ischämischen Herzkrankheiten (ICD I20-I25, z.B. Herzinfarkt), sieht dann vor und nach der Umcodierung so aus:

Nordrhein-Westfalen hätte demnach im Ländervergleich nicht mehr die niedrigste Sterberate bei den ischämischen Herzkrankheiten und Bremen würde aus der unteren Hälfte der Rangreihe in die obere springen.

Betrachtet man nur die ICD-Hauptgruppen insgesamt, verlieren solche Probleme natürlich an Bedeutung, aber dafür verliert man dann eben auch Aussagekraft hinsichtlich der Todesursachen und der daraus zu ziehenden Schlussfolgerungen.

Zu Recht wird immer wieder gefordert, die Qualität der Todesursachenstatistik zu verbessern, von der Leichenschau bis zur Codierung. Über die Paradoxie, dass durch die Geheimhaltungsverfahren der amtlichen Statistik allerdings auch die beste Leichenschau wieder ein Stück weit ad absurdum geführt wird, hatten wir erst vor kurzem auf Gesundheits-Check diskutiert.

Wer sich für das Thema interessiert, dem sei das im Dezember 2019 veröffentlichte Schwerpunktheft „Leichenschau, Todesbescheinigung und Todesursachenstatistik: Stand und Perspektiven“ des Bundesgesundheitsblatts empfohlen, das ich mitkoordinieren durfte. Zwei Artikel des Themenschwerpunkts sind open access zugänglich.

Kommentare (4)

  1. #1 nota.bene
    11. Januar 2020

    Das Gros der Todesursachen wird nicht aufgrund einer “Leichenschau” angegeben, sondern aufgrund der persönlichen Kenntnis des Arztes über den Patienten und entsprechender ärztlicher Unterlagen. Doch selbst in solchen Fällen sind viele, wenn nicht die meisten Todesursachenketten falsch oder unvollständig ausgefüllt. Das liegt eindeutig an mangelhafter Kenntnis der leichenschauenden Ärzte an die Anforderungen der Todesursachenstatistik. Über die Qualität der Angaben bei den Verstorbenen, die dem Leichenschauer unbekannt sind, ist nicht zu streiten – sie ist desolat. Das ist aber überwiegend strukturellen Schwächen geschuldet: ohne Obduktion resp. umfangreicher Kenntnis der Vorgeschichte ist die tatsächliche natürliche Todesursache einfach nicht zu erkennen, da kann man hinschauen soviel man will. Und eine Leichenschau unter forensischen Fragestellungen erfordert Spezialkenntnisse, die außerhalb rechtsmedizinischer Kreise einfach nicht vorhanden sind. Aus meiner eigenen Erfahrung bei der Überprüfung von Todesbescheinigungen erscheint mit eine Rate von 12% nichtinformativer Todesursachen noch sehr niedrig. In meinem eigenen Haus sind es gefühlt beträchtlich mehr.

    • #2 Joseph Kuhn
      11. Januar 2020

      @ nota.bene:

      “Das Gros der Todesursachen wird nicht aufgrund einer “Leichenschau” angegeben”

      Eine missverständliche Formulierung, weil sie so verstanden werden kann, dass eine Leichenschau gar nicht erforderlich sei. In Deutschland ist eine Leichenschau aber Pflicht: “Nach den Gesetzen bzw. Verordnungen aller Bundesländer muss bei jedem Todesfall eine Leichenschau durch einen Arzt durchgeführt … werden.” (https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/054-002l_S1_Regeln-zur-Durchfuehrung-der-aerztlichen-Leichenschau_2018-02_01.pdf)

      Dass dabei in der Praxis oft nicht regelkonform verfahren wird, steht auf einem anderen Blatt – bzw. jetzt gerade wieder im Bundesgesundheitsblatt. 😉

      “In meinem eigenen Haus”

      Gibt es für die Ärzte in Ihrem Haus Fortbildungen zum Thema, wenn ja, werden sie angenommen?

  2. #3 nota.bene
    12. Januar 2020

    @J. Kuhm:
    Hier war meine Formulierung tatsächlich missverständlich: natürlich wird auch in Kliniken oder von Hausärzten die Leiche “beschaut”, aber die Eintragungen zur Todesursachenkette beruhen auf dem medizinischen Verlauf, der bekannt ist. Wenn nicht, tritt Raten an die Stelle von Wissen.
    Ich überprüfe die Todesbescheinigungen nach §11 Abs.6 BestattVO Baden-Württemberg, allerdings nur auf Plausibilität, so dass vom Statistischen Landesamt kodiert werden kann. Dort sitzen professionelle Kodierer, die die notorisch fehlerhaften Angaben mit Hilfe von Algorithmen verschlüsseln. Eine Überprüfung der Todesbescheinigungen auf “medizinische Richtigkeit” ist weder vorgeschrieben noch aufgrund des enormen Aufwandes möglich. Und nein, wir als Gesundheitsamt führen keine Fortbildungen durch. Das halten wir nicht für unsere Pflicht als Überwachungsbehörde.

    • #4 Joseph Kuhn
      12. Januar 2020

      @ nota.bene:

      “wir als Gesundheitsamt”

      Die Formulierung “in meinem eigenen Haus” hatte mich vermuten lassen, Sie arbeiten an einem Krankenhaus. Aber dann sitzen wir in der realen Welt ja praktisch im gleichen Boot (wobei ich nur “Endnutzer” der Todesursachenstatistik bin). Das Schwerpunktheft wird Ihnen hoffentlich gefallen 😉