In den letzten Tagen sorgte ein Studie aus Japan für Nachrichten. “Elevated Thyroid Cancer Incidence Seen in Children Near Fukushima Nuclear Plant” Sie besagt, dass bei Kindern der Provinz Fukushima nach 2011 mehr Krebsfälle diagnostiziert wurden als zuvor. Das ist unbestreitbar, die Diagnosen und die darauf folgenden Behandlungen hat es gegeben.

Ich habe zu diesem Thema bisher mit Absicht nichts geschrieben. Ich bin kein Mediziner und die Ergebnisse wirkten suspekt. Beides zusammen ist ein Warnsignal dafür, dass man Schnellschüsse besser unterlassen sollte. Nach näherer Beschäftigung mit dem Thema habe ich mich nun doch entschlossen, einen Artikel darüber zu schreiben. Der erste Teil über die veröffentlichte Studie selbst und der zweite Teil über eine  Auswertung von Details dieser Studie durch andere Wissenschaftler.

 

Die Diagnosen wurden im Rahmen der Ultraschalluntersuchung von fast 300.000 Schilddrüsen gestellt. Davon wurden 2067 positive Fälle durch weitere Untersuchungen mit “fine needle aspiration cytology (FNAC)” untersucht und 110 Fälle als Krebs diagnostiziert. 87 davon wurden operiert und 86 stellten sich den Untersuchungen zufolge als Krebs heraus.

Über die Zuverlässigkeit der FNAC gibt es wissenschaftliche Untersuchungen. Zitat:

FNAC is inexpensive, widely available and easy to perform, and is therefore regarded as a part of the initial investigation for a thyroid nodule. Acute complications are rare and there is no reported case of cutaneous implantation of malignant cells following FNAC of thyroid nodule [18]. It has a pre-operative predictive accuracy of more than 90% [18] and aids the surgeon in selecting the most appropriate procedure prior to surgery. It has reduced the cost of work-up compared with either ultrasound or scintigraphy [9]. However, the utility of FNAC depends on the skill of the person performing the procedure and on the experience of the cytopathologists [18]. FNAC has an overall false negative rate of between 0.5% and 11.8% (pooled rate of 2.4%) and a false positive rate of 0%–7.1% (pooled rate of 1.2%) [9, 24]. The false negative rates can be reduced by better sampling techniques, meticulous follow-up and serial FNAC examinations [18].

Die Zuverlässigkeit der Methode hängt von den allgemeinen Fähigkeiten (“skill”) und der Erfahrung des Untersuchenden ab. Die Rate der falsch-positiven Diagnosen läge damit je nach diesen Umständen zwischen 0 und 7%. Wenn Mediziner 2000 gesunde Schilddrüsen mit FNAC untersuchen, dann muss man nach diesen Ergebnissen bis zu 142 falsch diagnostizierte Krebsfälle gesunder Patienten erwarten. Man sollte anmerken, dass für Reihenunterschungen von hunderttausenden Patienten wahrscheinlich weder ausgesucht gute und erfahrenen Mediziner zur Verfügung standen, noch wenigstens durchschnittlich gute. Das ist kein Vorwurf an die Mediziner, sondern eine schlichte Beschreibung der Situation in Anbetracht der Größe der untersuchten Bevölkerung.

Trotzdem geben die Autoren zu Protokoll:

“The investigators noted that the approximately 30-fold overall increase in thyroid cancer incidence might be the result of a screening effect, meaning there could be silent thyroid cancer cases among children in the unscreened parts of Japan. They conclude, however, that the magnitude of the IRRs is too large to be explained by such an effect.”

Man habe herausgefunden, dass ein Screening Effekt das Ergebnis nicht erklären könne. Aber hier hat man, die Möglichkeit falsch-positiver Diagnosen aus dem Begriff “screening effect” herausdefiniert hat.

Jeder Schüler oder Student lernt eine Beschreibung dieses Effekts in jeder Einführung zur Statistik kennen, noch dazu genau in dieser Konstellation. Man untersucht eine große Gruppe von Menschen mit einer seltenen Krankheit, mit Hilfe eines Tests in einer gewissen Zahl der Fälle auch bei gesunden Menschen eine Krankheit angibt. Es ist das, was man im englischen ein sprichwörtliches “textbook example” nennt. Den Autoren kann diese Tatsache also auf gar keinen Fall entgangen sein. Trotzdem wird die Möglichkeit falsch-positiver Diagnosen im gesamten Bericht nicht erwähnt oder gar auf Häufigkeit untersucht.

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Kommentare (46)

  1. #1 Ludger
    23. Oktober 2015

    Das heißt, dass sie früher etwa 25 mal so schwer waren. (Sie sind ja nicht nur knapp 3 mal so lang, sondern auch 3mal so breit und 3mal so hoch.)

    9X

  2. #2 MartinB
    23. Oktober 2015

    So ganz kann ich’s nicht nachvollziehen, was du schreibst – am Ende geht es doch um die 110 nachgewiesenen Fälle, oder nicht? Und da war die Falsch-positiv-rate nicht so groß – 110 Diagnosen, davon 87 operiert und 86 waren Krebs.

    ” Bei dieser Krebsart liegt die Zahl der Todesfälle unter 1%, wenn sich der Tumor nicht ausgebreitet hat. Eine notwendige Behandlung unterscheidet sich im Ergebnis also kaum nachweisbar von einer überflüssigen Behandlung, ”
    Den Satz verstehe ich gar nicht. Weil die Behandlung sehr gut anschlägt, wenn der Krebs sich noch nicht ausgebreitet hat, kann man eine notwendige schlecht von einer überflüssigen Behandlung unterscheiden? Ohne Behandlung dürfte – gerade bei Kindern/Jugendlichen – Schliddrüsenkrebs doch ziemlich sicher langfristig tödlich enden, oder?

    • #3 wasgeht
      23. Oktober 2015

      Es geht um die Frage, was das Resultat nach einer durchgeführten Behandlung ist. Anderes

      Beispiel: Angenommen ein Medikament heilt zuverlässig Alzheimer in einer frühen Phase. Das Medikament wird an 100 Menschen gegeben, die noch keine Alzheimer-Symptome verspüren, aber laut einem Test Alzheimer haben. Anschließend zeigt keiner der 100 Menschen die das Medikament bekommen haben Symptome von Alzheimer.

      Daraus kann man nicht schließen, dass alle 100 Menschen Alzheimer hatten. Denn Alzheimersymptome hätten sie nach der Behandlung ohnehin nicht gezeigt, egal ob sie Alzheimer hatten oder nicht.

    • #4 wasgeht
      23. Oktober 2015

      Die nicht operierte Fälle wurden wohl mit Strahlentherapie Therapie behandelt.

  3. #5 ApoMi
    23. Oktober 2015

    @Ludger

    3x3x3 ist bei mir eher 27….

    • #6 wasgeht
      23. Oktober 2015

      Ja, aber es war nicht 3, sondern nur knapp 3.

      4.1/1.4 hoch 3 ist ziemlich genau 25.

  4. #7 Ludger
    23. Oktober 2015

    Man sollte anmerken, dass für Reihenunterschungen von hunderttausenden Patienten wahrscheinlich weder ausgesucht gute und erfahrenen Mediziner zur Verfügung standen, noch wenigstens durchschnittlich gute.

    Diese Vermutung teile ich nicht. Die Untersuchungen werden mit optimierten Ultraschallgeräten unter Studienbedingungen durchgeführt worden sein, also mit einer Zweituntersuchung bei unklaren Fällen und mit einer Lernkurve. Nach kurzer Zeit hatte jeder/jede Untersucher/in mehr Erfahrung als ein nicht spezialisierter Untersucher. Bei den Untersuchern mit geringen Skills sind nicht die falsch positiven Ergebnisse das Problem: Die werden bei den folgenden Untersuchungen + Operation eindeutig geklärt. Problematisch wären die falsch negativen Fälle. Die würden ihr Problem nämlich erst nach Jahren an den aufgetretenen Metastasen merken. Wenn Du das Relative Risiko von 30 anzweifelst, spielen die falsch negativen bei der Zahl aber keine Rolle.

    • #8 wasgeht
      23. Oktober 2015

      Es ging nicht um die Zuverlässigkeit der Ultraschalluntersuchung, sondern um die Zuverlässigkeit der Untersuchung die im Fall einer positiven Ultraschalluntersuchung gemacht wird.

  5. #9 Lercherl
    23. Oktober 2015

    Bei den 87 Operierten wurde wohl die Diagnose anhand des histologischen Befundes bestätigt oder widerlegt. Bei der endgültigen Zahl von 86 Krebsfällen von 300.000 sind wohl kaum False Positives dabei, weil die Diagnose drei Tests überlebt hat, Ultraschall, FNAC und Histo.

  6. #10 Wizzy
    23. Oktober 2015

    Die Frage ist in der Tat, ob die gleiche systematische und sorgfältige Untersuchung für Menschen aus einer beliebigen Region nicht auch ~110 positive Befunde ergeben hätte bzw. ergeben würde. Die Differenzen in Tumorgröße etc. könnten ein Hinweis darauf sein, dass bei fast gleichbleibender Tumorrate einfach nur genauer hingeschaut wurde!

    Eine nicht ganz unwichtige Frage ist, wie oft diese Art von Tumor schnell wächst und wie sicher die Fälle nicht vielleicht doch gutartig waren. Eventuell wäre es in der untersuchten Gruppe zur normalen Inzidenzrate von gefährlichen / schnell wachsenden Fällen gekommen.

  7. #11 Ludger
    23. Oktober 2015

    @ ApoMi #5: Jau!
    @ Frank #4 und #8
    Eine Krebstherapie ohne Histologie halte ich für ungewöhnlich. Steht irgendwo, dass die (bei Kindern und Heranwachsenden (!)) Radiojodtherapien nur aufgrund der Zytologie gemacht haben?

  8. #12 roel
    *****
    23. Oktober 2015

    @wasgeht Hast du die ganze Studie gelesen oder nur den verlinkten Bericht?

    Hier geht es zur pdf: http://pdfs.journals.lww.com/epidem/9000/00000/Thyroid_Cancer_Detection_by_Ultrasound_Among.99115.pdf
    Ich hoffe der Link ist jetzt nicht zu lang.

    Mod: Habe ihn gekürzt. Einfach auf den Link gehen und dann rechts in der Spalte auf pdf klicken. Und: Ja, habe ich gelesen.

  9. #13 dgbrt
    23. Oktober 2015

    Für eine seriöse wissenschaftliche Aussage fehlt eine Kontrollgruppe. Zu den fast 300.000 Ultraschalluntersuchungen hätten weitere 300.000 aus anderen Regionen Japans hinzukommen müssen, und das so, dass die Mediziner die Herkunft nicht kennen. Erst dann ließe sich statistisch ein Zusammenhang mit der Nuklearkatastrophe herstellen.

    Und zur Beruhigung aller, das Iod ist heute komplett zerfallen und spielt keine Rolle mehr.

    Aber zur Beunruhigung aller: Die Japaner haben richtig Schwein gehabt, alles ging in den Pazifik und nicht nach Tokio. Bei Tschernobyl gab es genau diese unwahrscheinliche Wetterlage und bis heute können wir das in Mitteleuropa messen.

    Also: Eine schlecht Studie ist noch lange kein Grund, um die Kernenergie schön oder schlecht zu reden. Alleine der nicht mehr zu bewältigende Berg von radioaktivem Abfall ist DER Grund um damit aufzuhören.

  10. #14 BreitSide
    Beim Deich
    24. Oktober 2015

    @dgbrt: Das sehe ich sehr ähnlich.

  11. #15 MartinB
    24. Oktober 2015

    @wasgeht#3
    Hab den Kommentar erst jetzt gesehen. Verstehen tue ich ihn aber nicht.
    Wir haben 110 diagnostizierte Fälle. Davon wurden 87 operiert, von denen waren 86 definitiv Krebs.
    Selbst wenn wir annehmen, dass ale anderen kein Krebs waren, ist die falsch-positiv-Rate nur 24/110=22%.

    @dgbrt
    Doppel-Blind ist wirklich nicht immer notwendig. Hier wurde ja mit bekannten Raten und Zahlen verglichen, ist ja nicht so, als hätte man noch nie Schilddrüsen gescannt.

  12. #16 Ulfi
    24. Oktober 2015

    @dgbrt die Raten sind bekannt, auch japan führt krebsstatistiken.

    @wasgeht
    Ich kann bei der von dir vorgestellten vorgehensweise kein Problem entdecken. In allen Krebsscreenings sind die false-negatives das Problem, nicht die false-positives. Eine nennnswerte Überdetektion (also true-positives die nie medizinisch relevant werden) gibt es auch in keinem screening programm nennenswert. Die genauen Zahlen kenne ich jetzt nur für das dänichse Screeningprogramm, aber die Überdetektion ist vernachlässigbar gering – was bei einer Krankheit wie Krebs auch absolut Sinn macht, denn wenn ein mediziner von Krebs redet meint er damit automatisch bösartig – und bösartiger Krebs geht nie von selbst weg( vor allem nicht in den detektierbaren Grössen).

    Damit bleiben für die Überdetektion nur die Fälle übrig, bei denen die Menschen Krebs haben, aber zwischen entstehung und detektion eine andere Todesursache liegt.

  13. #17 MartinB
    24. Oktober 2015

    @Ulfi
    ” In allen Krebsscreenings sind die false-negatives das Problem, nicht die false-positives.”
    Das ist definitiv falsch – z.B. haben die USA gerade ihre Mammographierichtlinien geändert, unter anderem deshalb, weil der nachteil durch falsch-positive Ergebnisse (unnötige Operationen, Ängste etc.) stärker wiegt als der Vorteil durch eine sehr geringe Zahl erkannter Erkrankungen.

  14. #18 Joseph Kuhn
    24. Oktober 2015

    @ Ulfi: Die Falsch-Positiven sind durchaus ein Problem, weil sie unnötige Kontrolluntersuchungen bzw. unnötige Behandlungen nach sich ziehen und die Betroffenen außerdem erst mal in Angst und Schrecken versetzen. Die Raten sind je nach Screening auch nicht gering, siehe z.B. beim Mammographiescreening (oder noch extremer beim PSA-Test, der deswegen auch nicht als geeignet für Massenscreenings gilt).

    Man sollte auch nicht von “einer Krankheit wie Krebs” sprechen, hinter dem Wort Krebs verbergen sich sehr verschiedene Krankheiten mit sehr unterschiedlichen Verläufen.

    Den letzten Satz Deines Kommentars verstehe ich nicht. Meinst Du vielleicht die Fälle, bei denen zwischen Detektion und Krebstod eine andere Ursache liegt? Das ist z.B. beim Prostatakrebs häufig der Fall.

    Zur Fukushima-Studie: Eigentlich hat “Epidemiology” ein gutes Review, die Studie sollte man schon ernstnehmen, zumal die Risikoerhöhung ja wirklich gravierend ist, so hohe RRs gibt es in der Umweltepidemiologie selten. Ein Problem ist, dass weder der Screeningeffekt noch die Exposition gut einzuschätzen sind, das schreiben die Autoren ja auch selbst. Wie gut die Abstandseinteilung ist, lässt sich schwer sagen, sie ist zumindest ein Signal, dass ein Zusammenhang mit der Exposition in Betracht zu ziehen ist.

  15. #19 Joseph Kuhn
    24. Oktober 2015

    @ MartinB: … immer diese Physiker mit ihren beschleunigten Kommentaren ;-)

  16. #20 Ludger
    24. Oktober 2015

    Frank hat das Relative Risiko von 30 angezweifelt und auf eine möglicherweise zu hohe Falsch-Positiv-Rate zurückgeführt. Die Falsch-Positiven spielen aber in dieser Studie keine wesentliche Rolle, weil (mit Sicherheit) entsprechende Histologien vorliegen. Insofern sollte man diese Studie nicht mit dem Mammographiescreening in einen Topf werfen.

  17. #21 dgbrt
    24. Oktober 2015

    @MartinB: “Doppel-Blind ist wirklich nicht immer notwendig. Hier wurde ja mit bekannten Raten und Zahlen verglichen, ist ja nicht so, als hätte man noch nie Schilddrüsen gescannt.”

    Das sehe ich anders. Noch nie wurden so massiv Untersuchen an Schilddrüsen gemacht, und jeder bei den Untersuchungen wusste, wo die Patienten herkamen. Nur wenn man genau dieses Wissen ausschließen kann ist das Ergebnis wissenschaftlich relevant.

    Hier einfach nur mit einigen Zahlen zu jonglieren ist m.E. dagegen menschenverachtend.

  18. #22 Karl Mistelberger
    25. Oktober 2015

    > #2 MartinB, 23. Oktober 2015

    Ein kleiner Hinweis für Frau Bäker:

    The argument against early diagnosis and treatment is based on the logic that many small thyroid cancers (mostly papillary) will not grow or metastasize.

    Überdiagnose ist ein weit verbreitet diskutiertes Thema. Wenn es der öffentlich verbreiteten Meinung zuwider läuft wie Fall von Fukushima wird es allerdings unter den Teppich gekehrt.

  19. #23 Joseph Kuhn
    25. Oktober 2015

    @ Ludger:

    “Die Falsch-Positiven spielen aber in dieser Studie keine wesentliche Rolle”

    MartinB und ich hatten auf “Ulfis” Kommentar #16 geantwortet, der auf “alle Krebsscreenings” abhob und von den Falsch-Positiven als “nie medizinisch relevant” sprach. Das ist falsch.

    “Insofern sollte man diese Studie nicht mit dem Mammographiescreening in einen Topf werfen.”

    Aus vielen Gründen nicht, das hat aber auch niemand getan.

  20. #24 Ulfi
    25. Oktober 2015

    Ich hab ja speziell auf die dänischen Daten abgehoben die ein wesentlich besseres Screening durchführen als die Amerikaner. Das beginnt damit, das amerikanische Ärzte schlechter ausgebildet sind und auch nicht, wie in Dänemark, 3 Ärzte beteiligt sind. Dazu sind, wenn ich mich recht erinner, die Screeningintervalle geringer.

    Dementsprechend niedriger sind die Anzahl der falsch-positiven. Allerdings weiss man auch, dass die dänischen Falschpositiven in den folgenden Jahren eine statistisch signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, Brustkrebs zu entwickeln, häufig sogar an dem Punkt, wo die Ärzte vorher den false-positive entdeckt haben, weswegen erwogen wird, für falschpositive das Screeningintervall als Risikogruppe zu reduzieren.

    Natürlich ist für die Betroffenen ein false-positive keine gute Sache, aber für eine Studie wie hier sind die kein Problem, weil diese auf den nächsten Ebenen eh herausgefiltert werden, spätestens bei der Histo. Wenn Wasgeht hier also die Kompetenz der Ärzte anzweifelt dann muss man davon ausgehen, dass die echten Fallzahlen noch höher sind.

    @Joseph Kuhn “Den letzten Satz Deines Kommentars verstehe ich nicht. Meinst Du vielleicht die Fälle, bei denen zwischen Detektion und Krebstod eine andere Ursache liegt? Das ist z.B. beim Prostatakrebs häufig der Fall.”
    Genau!

  21. #25 MartinB
    25. Oktober 2015

    @dgbrt
    “Noch nie wurden so massiv Untersuchen an Schilddrüsen gemacht,”
    Es wurden zwar noch nie solche Massenscreenings gemacht, aber die Zahlen sind ja schon gut bekannt – sonst häte der Satz “Compared to rates before the Fukushima power plant disaster” auch wenig Sinn. Natürlich kennt man Raten für Schilddrüsenkrebs einigermaßen gut. (Insbesondere, weil Krebs vergleichsweise selten und andere Schilddrüsenprobleme vergleichsweise häufig sind, weiß ich gerade aus eigener Erfahrung. )

    ” jeder bei den Untersuchungen wusste, wo die Patienten herkamen. Nur wenn man genau dieses Wissen ausschließen kann ist das Ergebnis wissenschaftlich relevant.”
    Nein. Denn das könnte allenfalls zu falsch-positiven Ergebnissen führen, und deren rate ist ja – wie oben erläutert – maximal 22%.

    Im übrigen würde das auch bedeuten, dass man deiner Ansicht nach z.B. niemals das Ergebnis von Operationen statistisch sauber untersuchen kann – denn Studien über chirurgischen Methoden können normalerweise kaum doppel-blind durchgeführt werden; weder werden Leute schein-operiert, noch kann man Chirurginnen dagegen verblinden, ob sie gerade tatsächlich etwas operieren oder nicht.

    Doppelblind-Studien sind na klar in vielen Fällen das beste Mittel, aber sie sind nicht das einzige.

    • #26 wasgeht
      25. Oktober 2015

      “Natürlich kennt man Raten für Schilddrüsenkrebs einigermaßen gut.”

      Das gilt aber nur für Menschen, die mit Beschwerden zum Arzt gegangen sind, oft Schluckbeschwerden oder deutlich spürbaren Geschwüren. Es gilt nicht für Menschen die völlig beschwerdefrei sind.

      Das merkt man eben gerade an der unterschiedlichen Größe. Früher waren die Tumore im Durchschnitt über 4cm groß, jetzt sind es weniger als 1,5cm. Man spricht dort wirklich nicht mehr über die gleiche Sache. Zumal das häufige vorhandensein von kleinen Tumoren (Mikrotumoren) in der Schilddrüse auch längst bekannt ist. Man geht dort von einer Prävalenz von 3%-16% aus. Das sind echte Tumore, die in der Bevölkerung weit verbreitet sind und im Befund auch als Tumor erkannt werden. Aber sie haben in der Praxis kaum Auswirkungen und werden deswegen nur durch Zufall bei Gewebeuntersuchungen aus anderen Gründen gefunden.

      http://www.annaliitalianidichirurgia.it/PDF/2010/421-428.pdf

      Es erinnert sehr an ADHS Diagnosen, wo im Laufe der Zeit immer kleinere Auffälligkeiten zu medizinisch relevanten Krankheitsbildern gezählt wurden, die man früher einfach dem Charakter zugeschrieben hätte.

  22. #27 Joseph Kuhn
    25. Oktober 2015

    @ Ulfi:

    Überdiagnosen im dänischen Mammographie-Programm: Siehe z.B. http://jrs.sagepub.com/content/108/9/341.Long

    Die Diskussion um Überdiagnosen bei der Mammographie ist komplex, ich bin auch kein Fachmann für die medizinischen Aspekte, die dabei zu diskutieren wären (z.B. die vermuteten nicht geringen Remissionsraten bei subklinischen richtig positiven Fällen), ich will das daher, was mich angeht, mangels einschlägiger Fachkompetenz auch nicht fortsetzen, zumal das Thema ohnehin etwas OT ist, im Blogbeitrag geht es ja darum, ob die in Japan gefundenen Fälle auf das Reaktorunglück zurückzuführen sind.

  23. #28 MartinB
    25. Oktober 2015

    @wasgeht
    “Früher waren die Tumore im Durchschnitt über 4cm groß, jetzt sind es weniger als 1,5cm. Man spricht dort wirklich nicht mehr über die gleiche Sache. Zumal das häufige vorhandensein von kleinen Tumoren (Mikrotumoren) in der Schilddrüse auch längst bekannt ist. Man geht dort von einer Prävalenz von 3%-16% aus.”
    Ein bisschen widersprechen sich die beiden Aussagen: Einerseits sagst du, dass notrmale Untersuchungen eben nur für Menschen mit Beschwerden gemacht werden und man deswegen die kleineren tumore nicht entdeckt und andererseits, dass man deren rate längst kennt.
    Eine Prävalenz von 3-16% würde aber ja heißen, dass man bei 300000 Untersuchungen irgendwas zwischen 9000 und 48000 hätte finden müssen.
    Das passt jetzt auch irgendwie nicht zusammen.

    • #29 wasgeht
      25. Oktober 2015

      Die Widersprüche kommen daher, dass die Tumore teilweise nur ein paar Millimeter groß sind. Die kleinsten Fallen bei Autopsien o.ä. auf, oder wenn die Schilddrüse aus anderen Gründen entfernt wird. Und das hat man nun gerade nicht getan.

      Aber um so genauer die Untersuchungen am lebenden Menschen werden, um so mehr findet man davon. Deswegen steigt ja auch die Prävalenz von Schilddrüsentumordiagnosen insgesamt. Das steht so auch im letzten großen Zitat des Artikels:

      “Age-adjusted thyroid cancer incidence rates (adjusted to the WHO 2000 world population) have increased between 1970 and 2001 from 0.4 per 100 000 to 3.5 per 100 000 among males (+775%) and from 0.8 per 100 000 to 16.2 per 100 000 among females (+1925%)”

      Zwischen 1970 und 2000 stieg die Zahl der gefundenen Tumore wegen der besseren Untersuchungsmethoden um fast das 9-fache bei Männern und das 20-fache bei Frauen. (Darüberhinaus stieg die sie in der Region um Tschernobyl noch etwas weiter.)

  24. #30 MartinB
    25. Oktober 2015

    @wasgeht
    Aber der Anstieg in dem Artikel bezieht sich doch nicht auf verbesserte Diagnosen, sondern explizit auf die Situation in Weissrussland: “Using Belarussian national cancer registry data, trends in average annual age-adjusted thyroid cancer incidence rates were examined by calendar year and gender. ”
    Denn da steht ja
    “The relative increase among males (+1020%) and females (+3286%) in ‘high exposure’ areas exceeded increases among males (+571%) and females (+250%) in ‘lower exposure’ areas of Belarus.”
    In “low-exposure”-regionen haben wir also einen Anstieg um 500 bzw. 250 Prozent.
    Trennt man die Daten nach low- und high exposure, werden die Zahlen noch dramatischer (S. 1027):
    The
    relative increase among males (+1020%) and females (+3286%)
    in ‘higher exposure’ areas (Gomel & Mogilev oblasts) exceeded
    increases of +571% and +250% among males and females in
    ‘lower exposure’ areas of Belarus (Figure 3)

    In den lower-exposure-regions steigt die Detektionsrate also um das 5,7-fache bei Männern und das 2,5-fache bei Frauen.Selbst wenn man annimmt, dass das alles auf bessere detektion zurückzuführen ist, ist das immer noch wenig; es entspricht, wenn ich richtig rechne, 0.8*2,5= 2/100000 bei Frauen und 0.4*5,7=2,28/100000 bei Männern. (Und wie gesgat, das beruht auf der annahme, dass der Anstieg in den low-exposure-regions *nichts* mit Tschernobyl zu tun hat…)
    Danach häte man hier also bei 300000 Untersuchungen so etwa 6-7 Fälle finden müssen statt mindestens 86.
    86/300000 ist, wenn ich richtig rechne, sogar *mehr* als man laut dem paper in den hochbelasteten Regionen in Weißrussland gefunden hat.

    “Zwischen 1970 und 2000 stieg die Zahl der gefundenen Tumore wegen der besseren Untersuchungsmethoden”
    Wo hast du das mit den besseren Untersuchungsmethoden her? Habe ich zumindest auf die Schnelle im paper nicht gefunden.

  25. #32 Joseph Kuhn
    25. Oktober 2015

    @ MartinB: Vorsicht mit den Raten im Durchschnitt der Bevölkerung und im Kindesalter. Schilddrüsenkrebs ist im Kindesalter extrem selten:
    http://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2013/kid_2013_c73_schilddruese.pdf?__blob=publicationFile

  26. #33 MartinB
    25. Oktober 2015

    @wasgeht
    Aber das ist doch jetzt ein anderes paper als das über Tschernobyl. In dem paper geht es doch um Schilddrüsenkrebs, der zufällig bei anderen Schilddrüsenuntersuchungen gefunden wurde.

    @Joseph
    “Schilddrüsenkrebs ist im Kindesalter extrem selten:”
    Na, um so schlimmer, wenn dann in Fukushinma deutlich erhähte Fallzahlen gefunden werden, die schon im Vergleich mit dem Bevölkerungsdurchschnit groß sind, oder verstehe ich da was falsch?
    In deinem Link steht übrigens
    “Einziger gesicherter, wenn auch vergleichsweise selten auftretender umweltbezogener Risikofaktor ist
    die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung, vor allem im Kindesalter.”

    Also mir ist nach wie vor nicht klar, wie man aus den bisher diskutierten Zahlen ableiten können soll, dass die erhöhte Rate in Fukushima nur auf das screening (oder gar falsch-positive Ergebnisse) zurückzuführen sein soll…

  27. #34 Joseph Kuhn
    25. Oktober 2015

    @ MartinB:

    “Na, um so schlimmer”

    In der Tat umso schlimmer, darauf wollte ich nur nochmal hinweisen, weil Du die erwartete Fallzahl bei den Kindern aus der durchschnittlichen Inzidenz geschätzt hattest.

    Wie viel der Screeningeffekt erklärt, ist schwierig zu beurteilen, dazu müsste man z.B. wissen, wie das Basisrisiko in Japan bestimmt wurde (Untersuchungsmethoden, Regionen, Altersgruppe, Größe der Tumoren etc.). Ich wäre aber auch vorsichtig, die Risikoerhöhung zu schnell dem Screeningeffekt zuzuschreiben.

  28. #35 MartinB
    25. Oktober 2015

    @Joseph
    Danke, ich war nicht sicher, ob ich dich richtig verstanden hatte.

  29. #36 Joseph Kuhn
    25. Oktober 2015

    @ wasgeht: Im letzten Absatz Deines Blogbeitrags gehst Du wie selbstverständlich davon aus, die untersuchenden Ärzte seien einseitig voreingenommen dergestalt, dass sie mehr sehen als da ist. Woher kommt diese Annahme? Man könnte doch genauso gut argumentieren, dass die Ärzte im Rahmen eines Programms der Regionalregierung gescreent haben und die Regionalregierung eher nicht an Botschaften über eine Risikoerhöhung interessiert sein wird, daher die Ärzte einem Auftragsbias unterlagen und den einen oder anderen Tumor “übersehen” haben? Anders gefragt: Hättest Du Letzteres unterstellt, wenn sich aus den Daten kein Verdacht auf eine Risikoerhöhung ergeben hätte?

  30. #37 WolfgangM
    26. Oktober 2015

    also, so wie ich das verstehe haben die ein screening Programm gemacht – da gibts viele falsch positive Resultate.
    Ich vergleich das mal mit dem HIV screening- auch da gibts viele falsch positive ELISA Ergebnisse, weil man unbedingt falsch negative vermeiden möchte.
    Daher werden jetzt alle positiven nochmals mit weiteren Methoden untersucht (PCR, Western Blot, Antigen Test) und dann erkennt man die falsch positiven und kann sie von den wahr positiven unterscheiden. Letzteren wird dann eine antiretrovirale Therapie angeboten.
    Und bei den Schilddrüsentumoren gabs einen screening Test , positive Fälle wurden nochmals per Histologie angeschaut – und da kann ma die falsch positiven screening tests eliminieren und die malignen Tumoren identifizieren.

  31. #38 Ulfi
    26. Oktober 2015

    @Joseph Kuhn

    auch wenn Off-topic

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24495043

    Using incidence-based mortality method, reduction in breast cancer mortality was estimated to be 25% in the target group of women after 10 years of screening in Copenhagen; an outcome comparable to that of randomised controlled trials. A recent Danish study has indicated overdiagnosis to be around 4%.

  32. #39 Joseph Kuhn
    27. Oktober 2015

    @ Ulfi:

    Wie gesagt, für meinen Teil würde ich die Mammographie-Diskussion gerne beenden. Ich weiß auch nicht, was ich mit Deinem Link konkret anfangen soll. Beim Thema Mammographie wechseln sich die Studien, die viel Nutzen und wenig Schaden berichten und die, die das kritischer sehen, in schöner Regelmäßigkeit ab. Schon das von Dir verlinkte Abstract geht übrigens mit dem Satz weiter: “Others have estimated overdiagnosis to be 33%.” Ich hatte in Kommentar #27 auf einen Artikel von Peter Gøtzsche verlinkt, dem Leiter des dänischen Cochrane-Zentrums, der zu einer anderen Einschätzung als die von Dir zitierte Autorengruppe kommt. Wenn Du mal bei Deinem Pubmed-Link unten schaust: unter anderem von eben jenem Peter Gøtzsche gibt es einen kritischen Kommentar zu der sehr positiven Studie von Christiansen et al. – ich habe mir das nicht im Detail angesehen, aber das sind Themen, da hilft das Heraussuchen einer Studie bei Pubmed nicht wirklich weiter. Daher: Siehe Satz 1.

  33. #40 MartinB
    27. Oktober 2015

    @Ulfi
    Bitte auch immer dran denken, dass das Prozente sind (vermutlich ist dir das klar, kommt aber aus dem Kommentar nicht raus).
    Die Sterblichkeit liegt soweit ich mich erinnere bei 4/1000, d.h., es sterben statt 4/1000 3/1000. Die falsch-positiv-Raten beziehen sich dagegen auf alle, also sind 4%= 40/1000.
    Um also eine Frau zu retten, muss man 40 Frauen in Angst versetzen und ggf. unnötig operieren.

  34. #41 Wizzy
    30. Oktober 2015

    @MartinB #40

    Man muss natürlich mit der Basis aufpassen, aber in diesem Fall stimmt das nicht, die “overdiagnosis rate” bezieht sich auf die positiv getestete Zahl, nicht auf die Gesamtpopulation. Sonst würde man ja auch nie auf 33% kommen “Others have estimated overdiagnosis to be 33%.” Oder wie hier “Interpreting Overdiagnosis Estimates in Population-based Mammography Screening”, Gelder et al (2011) auf 1%-54% overdiagnosis im Studienüberblick.

  35. #42 gedankenknick
    30. Oktober 2015

    Ist jetzt ein wenig OT
    @MartinB “weder werden Leute schein-operiert, noch kann man Chirurginnen dagegen verblinden, ob sie gerade tatsächlich etwas operieren oder nicht. ”

    Doch, “Scheinoperationen” gab und gibt es in der Medizin (nicht nur abseits dieser), zum Teil mit bemerkenswertem Erfolg: “Moseley, J. B., et al., A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. N. Engl. J. Med. 347 (2002) 81-88” Diese Veröffentlichung führte zu einer Eingrenzung der Indikation der betrachteten Knie-Operationsmethode. Das ganze bleibt natürlich ethisch gewagt, wie das Ärzteblatt schon 2008 schrieb: http://www.aerztezeitung.de/medizin/fachbereiche/chirurgie/article/517816/schein-op-placebo-effekt-taeuscht-chirurgen.html

    Davon abgesehen gibt es aber eine “Orphan-Drug”-Regelung, bei der Behandlungsmethoden für schwere aber seltene Erkrankungen nicht doppelverblindet untersucht werden brauchen, da es unethisch gegenüber einem schwerst erkrankten Menschen wäre, ihn einer Placebogruppe zuzuteilen und damit seine sowieso kurze Lebenserwartung (selbst bei nur geringer Wirkung der Behandlung) wissentlich und z.T. drastisch zu reduzieren.

  36. #43 Hans Brandl
    31. Oktober 2015

    Zum Thema Vergleichswerte gibt es noch folgende Literaturstelle
    “A New Study on Child Thyroid Cancer Gets Widespread Attention From the Media—While Another Study Proving It’s Wrong Gets None”

    http://thebreakthrough.org/index.php/issues/nuclear/nopetheres-no-thyroid-cancer-epidemic-in-fukushima

    Man hat danach wohl eine zweite Studie gemacht wurde, bei der man dieselbe Scanmethode und Häufigkeit etc an einer großen Kohorte weit abseits von Fukushima durchgeführt hat, und man dabei genauso hohe (um genau zu sein, sogar leicht höhere Inzidenz) von Schildrüsenanomalien vorgefunden hat.

    Ich bin allerdings kein Mediziner oder Medizinstatistiker der die die Vertrauenswürdigkeit dieser Aussage beurteilen kann.
    Ein wesentlicher Unterschied zu den Chernobyl Zahlen ist wohl auch, dass man in Chernovbyl aus Armuts-/sozialen Gründen die mit Cs belastete Milch zu trinken gebegen hat , während in Japan Verzehr von Milch doch eher sehr unüblich ist.

  37. #44 Joseph Kuhn
    1. November 2015

    @ Hans Brandl: Interessant, danke für den Link. Vermutlich wird es noch ein paar Studien so und ein paar so geben, bis sich der Nebel lichtet, der Stand der Dinge wird die Fachleute sicher nicht ruhen lassen. Das Basisrisiko ist jedenfalls eine der heiklen Stellen der Geschichte (siehe auch Kommentar #34).

  38. #45 René L.
    12. November 2015

    Googelt mal nach Kontrollgruppen Nagasaki, Yamanashi, Aomori. Scheint so, dass Fukushima gegenüber den Untersuchungen an Kontrollgruppen aus unbestrahlten Gegenden unauffällig blieb. Wenn man mehr untersucht, findet man halt auch mehr und nennt das Screening-Effekt.

    Vor Fukushima operierte japanische Arzte Schilddrüsentumore offenbar auch nicht so schnell: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20020290

  39. […] zwei Monaten schrieb ich einen Artikel über die Merkwürdigen Krebsfälle von Fukushima. Nach der Reihenuntersuchung von über 300.000 Schilddrüsen bei Kindern und Jugendlichen, fand man […]