Lob der Krankheit

Jeder fünfte Brustkrebs heilt von selbst

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22 Prozent aller Fälle von Brustkrebs, die in den Mammographie-Programmen entdeckt und dann über Chirurgie, Bestrahlung oder Chemotherapie behandelt werden, wären von selbst wieder verschwunden. So lautet das Ergebnis einer spektakulären Studie aus Norwegen.


Überall in Europa war die Einführung von organisierten Früherkennungsuntersuchungen mittels Mammographie von einem enormen Anstieg der Brustkrebs-Rate begleitet. An sich eine logische Folge, die auch erwartet wurde. Denn, so das Dogma der Krebstherapie, “früh entdeckte Tumoren sind leichter heilbar”. Später müssten diese Krebsfälle dann allerdings – weil geheilt – den Frauen erspart bleiben.
Ob dieser logisch klingende Schluss auch in der Realität hält, ist seit vielen Jahren heftig umstritten. Speziell Peter Goetzsche, der Direktor des Nordischen Cochrane-Zentrums in Kopenhagen ist hier vermehrt als Häretiker aufgetreten und hat allzu optimistische Annahmen kräftig erschüttert. Besonders gegen den Strich gehen ihm die Werbemaßnahmen für die offiziellen Screening Kampagnen, die mit objektiver Information über Nutzen und Risiken wenig zu tun haben.
Berühmt wurden die Kernsätze seiner 2006 publizierten Cochrane Review zu den Folgen des organisierten Mammographie-Screenings:

This means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will have her life prolonged. In addition, 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be diagnosed as breast cancer patients and will be treated unnecessarily. It is thus not clear whether screening does more good than harm. Women invited to screening should be fully informed of both benefits and harms.

Per-Henrik Zahl hat mit seinem Kollegen Jan Maehlen vom Norwegischen Institut für Public Health in Oslo nun eine weitere Facette in die Diskussion eingebracht. Nämlich die Frage, wie sich Brustkrebs verhält, wenn er gar nicht behandelt würde.

Dazu gingen die beiden recht raffiniert vor. Sie verglichen eine Kohorte von rund 120.000 Frauen im Alter zwischen 50 und 64 Jahren, die ab 1996 am ersten organisierten norwegischen Mammographie-Screening teilnahmen mit einer Kontrollgruppe von Frauen, die in den Jahren davor noch ohne Screening auskommen mussten. Die Altersgruppe wurde so gewählt, dass die Frauen der Kontrollgruppe im Jahr 1996, wenn die erste Gruppe gerade mit dem Screening begann ihre letzte Untersuchung absolvierten.
Damit hatte also auch die Kontrollgruppe am Ende der Untersuchungsperiode einmal ein Bruströntgen.
Die beiden Gruppen unterschieden sich hinsichtlich der Häufigkeit von invasivem Brustkrebs dramatisch:
In der Screening-Gruppe wurde bei 660 (pro 100.000) Frauen die Diagnose gestellt, in der Kontrollgruppe ohne Früherkennungsprogramm waren es nur 384 Krebsfälle.
Zwei Jahre vergingen und “der nicht entdeckte Krebs in der Kontrollgruppe hatte die Chance klinisch evident zu werden”, schreiben die Autoren. Tatsächlich verkleinerte sich die Differenz zwischen den beiden Gruppen. Mit 1268 vs. 810 Fällen blieb dennoch die Krebsrate in der Screening Gruppe um 57 Prozent höher.
Nach sechs Jahren schließlich erhielten auch die Frauen in der Kontroll-Gruppe ihre erste Einladung zum Mammographie-Termin. Für die Frauen in der Screening-Gruppe war dies bereits der dritte Termin. Und nun wurden auch in der Kontrollgruppe viele Krebsfälle neu diagnostiziert. Dennoch blieb noch immer ein Unterschied von 22 Prozent aufrecht (2580 vs. 2152 Fälle).
Dieser Unterschied blieb auch nach weiteren zwei Jahren bei einem zusätzlichen Mammographie-Termin in beiden Gruppen konstant.

Was passierte also mit diesen 22 Prozent an Krebsfällen, die spurlos verschwanden? Das ist die Kernfrage, die sich aus dieser in der aktuellen Ausgabe der “Archives of Internal Medicine” publizierten Forschungsarbeit ergibt.
Der kalifornische Public Health Experte Robert M. Kaplan und der Ulmer Gesundheitsökonom Franz Porzsolt warnen in ihrem Kommentar, die Ergebnisse der Norweger auf die leichte Schulter zu nehmen. “Hier könnte sich eine Erklärung für Phänomene finden, die Wissenschaftler schon seit langem beunruhigen.” Randomisierte klinische Studien bestätigen beispielsweise nur sehr selten die propagierten Vorteile des Screenings. Den Effekt über eine große gut gemachte Arbeit zu objektivieren, sei, so die beiden, “zwar wissenschaftlich notwendig, ethisch aber kaum durchsetzbar”, zumal sich “ethische Bedenken häufig auf vorgefassten Meinungen basieren, aber nur selten auf Evidenz.”

Die Studienautoren betonen, dass sich aus ihrer Arbeit keine Schlüsse ableiten lassen, ob Mammographie die Krebssterblichkeit reduziert. “Unsere Ergebnisse bringen aber neue Einsichten auf das wichtigste mit Mammographie verbundenen Schadenspotenzial, nämlich die Entdeckung und Behandlung von Krebsfällen, die sich von selbst zurückgebildet hätten.”

Es ist dies nicht die erste Arbeit, mit der Per-Henrik Zahl und sein Team den Glauben an die heilsame Kraft der Früherkennung erschüttern. Die Medizinstatistiker publizierten bereits 2004 eine Studie, in der sie zeigen, wie sich die Einführung der Reihenuntersuchung in Norwegen auf die Zahl der Brustkrebserkrankungen ausgewirkt hat. Norwegen eignet sich sehr gut für einen Vergleich, weil das organisierte Screening im Jahr 1996 zunächst nur in fünf Bundesländern eingeführt wurde, die zusammen 40 Prozent der norwegischen Bevölkerung ausmachen. Der Unterschied war beträchtlich. Denn in den fünf Screeningländern stieg die Häufigkeit von Brustkrebs um 54 Prozent an.
Dass eine Früherkennungsmaßnahme die Zahl der entdeckten Krebsfälle erhöht, liegt in der Natur der Sache. Dies sollte allerdings dadurch kompensiert werden, dass dann in den späteren Jahren deutlich weniger Fälle von Brustkrebs gefunden werden. Schließlich, so die Grundthese der Früherkennung, sind diese Fälle ja schon zuvor, im leichter heilbaren Frühstadium entdeckt worden und müssen deshalb später fehlen. Soweit die Theorie, die sich in diesem Fall aber als reichlich grau entpuppte. Denn Per-Henrik Zahl fand keinen Rückgang der Krebszahlen im höheren Alter, der den enormen Anstieg von 54 Prozent auch nur annähernd ausgeglichen hätte.
Um zu sehen, ob es sich bei diesem Ergebnis um eine norwegische Besonderheit handelte, besorgten sich die Wissenschaftler auch noch die Zahlen aus Schweden, wo das Screening bereits zehn Jahre früher, zur Mitte der Achtzigerjahre, eingeführt wurde. Drei Viertel aller Frauen in der Zielgruppe der 50- bis 69-Jährigen nahmen dort das Angebot an. Zuvor lag in Schweden der jährliche Anstieg der Brustkrebsrate bei 0,8 Prozent. Mit der Einführung des Screenings ergab sich auch beim skandinavischen Nachbar ein plötzlicher radikaler Anstieg der Krebsrate um 45 Prozent. Auch hier fanden die Wissenschaftler keinen nachfolgenden Rückgang in der Gruppe der 70- bis 74-jährigen Frauen. Erst in der Gruppe der 75- bis 80-Jährigen ergab sich eine bescheidene Verringerung der Krebshäufigkeit um 12 Prozent. Damit konnte der extreme Anstieg in den jüngeren Jahren aber nicht im Mindesten ausgeglichen werden.
Das Resümee der Autoren fällt denn auch reichlich düster aus: „Ohne Screening wäre ein Drittel aller Fälle von invasivem Brustkrebs zu Lebzeiten der Frauen nie entdeckt worden.” Jede dritte Brustkrebspatientin in Norwegen und Schweden hätte sich ihr Schicksal also erspart, wenn sie den Aufforderungen der Behörden zur Mammografie nicht gefolgt wäre.
Und das, schreiben die Autoren, bezieht sich nur auf die Entdeckung von „echtem” Krebs. Die Röntgenuntersuchungen finden nämlich besonders leicht sogenannte Krebsvorstufen, die sich möglicherweise irgendwann einmal zu invasivem Krebs weiterentwickeln. Würde das auch noch berücksichtigt, läge die Steigerungsrate sogar bei 80 Prozent.

Im Vergleich zu diesen Ergebnissen, sind die aktuellen Resultate ja nachgerade beruhigend. Zahl und Co. geben allerdings zu bedenken, dass die ermittelten 22 Prozent „verschwundener” Brustkrebsfälle den Effekt auch unterschätzen könnte. Dann nämlich, wenn der Einfluss des so genannten „wilden Screening” in der Auswertung berücksichtigt würde. Gaben doch etwa die Hälfte der Frauen aus der Kontrollgruppe an, dass sie zuvor bereits mindestens einmal eine Mammographie – ganz ohne offizielles Programm – durchführen ließen.

Kommentare

  1. #1 Martin
    November 25, 2008

    Es waren Krebs-DIAGNOSEN (Fehldiagnosen?), keine Krebs-FÄLLE. Echter Brustkrebs ist also keine Krankheit, die zu 1/5 alleine heilt!

  2. #2 Bert Ehgartner
    November 25, 2008

    Eine Diagnose wird nicht behandelt, ein diagnostizierter Brustkrebs Fall hingegen schon.
    Auch fehldiagnostizierte Fälle werden therapiert.

    Dass es sich bei den 22 % verschwundenen Fällen allesamt um Fehldiagnosen gehandelt hat, halte ich allerdings für eine recht verwegene These.

  3. #3 Christian
    November 25, 2008

    Im FOCUS wurde Professor Franz Porzsolt vom Universitätsklinikum Ulm befragt:

    „Der in der Studie gefundene Anteil von 22 Prozent selbstheilender Tumore nach Mammographien ist überraschend hoch, aber plausibel. Vermutlich liegt er sogar noch darüber. Das hat erhebliche Konsequenzen für die Wissenschaft: Die Forschung ist dringend aufgefordert, neue Marker zur Einschätzung der Bösartigkeit von Brustkrebs zu finden. Nur so lässt sich mit Sicherheit sagen, wer eine aggressive Therapie benötigt und wer nicht. Momentan werden möglicherweise ein Viertel der Patientinnen unnötig behandelt.

    Die wichtigste Konsequenz aus dieser Studie sollte sein, dass sich Ärzte und Patientinnen exakt an die nationalen Empfehlungen bezüglich des Mammographie-Screenings und der Therapie halten. So entstehen belastbare Daten, die systematisch erfasst und ausgewertet werden können. Eine solche Versorgungsforschung ist dringend notwendig, um den wahren Nutzen der Mammographie zu erkennen.“

    http://www.focus.de/gesundheit/ratgeber/krebs/news/tid-12650/brustkrebs-einschaetzung-der-studienergebnisse_aid_351071.html

  4. #4 Karl Mistelberger
    November 25, 2008

    Thirty-Five Years Ago:

    Approximately 75% of women diagnosed with breast cancer survived their disease at least 5 years. Mastectomy was the only accepted surgical option for breast cancer treatment.

    Nearly 90% of women diagnosed with breast cancer will survive their disease at least 5 years.

    Only one randomized trial of mammography for breast cancer screening had been conducted.

    Today:

    Nearly 90% of women diagnosed with breast cancer will survive their disease at least 5 years.

    Breast-conserving surgery (lumpectomy) followed by local radiation therapy has replaced mastectomy as the preferred surgical approach for treating women with early stage breast cancer.

    Routine mammographic screening is an accepted standard for the early detection of breast cancer. The results of eight randomized trials and of the NCI-ACS Breast Cancer Detection Demonstration Projects established that mammographic screening can reduce mortality from breast cancer.

    aus: http://www.cancer.gov/cancertopics/cancer-advances-in-focus/breast

    In Deutschland zeigt der Krebsatlas, dass die Vorsorge ebenfalls effektiv ist: Obwohl Brustkrebs mit steigendem Alter stark zunimmt, hat die Gesamthäufigkeit bei gestiegener Lebenserwartung trotzdem abgenommen: http://www.dkfz-heidelberg.de/de/krebsatlas/organe/174_graph.html

    Der Fortschritt ist unaufhaltsam. Das verschweigt Egartner. Vielleicht will er mit seinem Beitrag dafür werben, dass ein bisschen Brustkrebs doch gesund ist? Lob des Brustkrebses!

  5. #5 Peter Artmann
    November 27, 2008

    Bloggen ist seltsam.
    Wenn Bert seltsame Theorien schreibt gibt es Kommentare ohne Ende.
    Wenn der Artikel aber wirklich interessant und gut belegt ist, wie dieser hier, dann herrscht Ruhe.

  6. #6 sil
    November 27, 2008

    Ist doch nicht seltsam.

    Es gibt ganz einfache Regeln:

    Schreib Blödsinn über die Medizin, dann melden sich eventuell Leute, denen das auf den Keks geht

    oder

    Schreib die Wahrheit über Quacksalberei, dann melden sich die Gläubigen, denen das auf den Keks geht.

    Gute und informative Artikel werden gelesen und weniger kommentiert.
    Das ist aber wirklich ein interessantes Thema. Wann schlagen die falsch-positiven Diagnosen in vermehrtes Leid um?
    Und:
    Wie kann man diese 20% nutzen?
    Ob das Ding sich von selbst zurückbildet, weiß man ja erst hinterher.
    Bei einer Chance von einem Fünftel würde ich nicht abwarten.

    Die Natur gibt uns immer wieder neue Kopfnüsse zu knacken. Wo beschwert man sich, wenn die Forschungsergebnisse der Intuition widersprechen?
    Wie setzt man das jetzt in sinnvolles und patientenorientiertes Handeln um?
    Die amerikanischen Sciencebased-Mediziner haben das diskutiert.
    “The early detection of cancer and improved survival: More complicated than most people think”
    http://www.sciencebasedmedicine.org/?p=11

    Spannend.

  7. #7 Marcus
    November 27, 2008

    @Peter
    du weißt doch wie im Büro: Solange sich keiner meldet ist alles okay. Rückmeldung gibt´s nur, wenn´s schlecht lief …

  8. #8 Peter Artmann
    November 27, 2008

    Naja Marcus,
    aber was heißt das dann?

    Ist ein Blog in dem viele Leute kommentieren automatisch schlecht?

    Und ist ein Blog, in dem man keine Kommentare findet, gut?

    stimme Dir aber in Deiner Einschätzung zu.

  9. #9 Karl Mistelberger
    November 27, 2008

    Bloggen ist nicht seltsam sondern ganz einfach: Die Scienceblogs lese ich nicht wegen der vielen hervorragenden Beiträge und der scharfsinnigen Kommentare, die ich hier vorfinde.

    Ich fühle mich eher als Goldschürfer. Ich durchwühle Schiffsladungen von Geröll und wertlosem Gestein in der Hoffnung, dass hin und wieder einmal ein Nugget auftaucht:
    http://www.sciencebasedmedicine.org/?p=116 (der Link oben ist zu kurz geraten).

    Ehgartners Artikel finde ich hahnebüchen und es lohnt nicht die Mühe, sie detaillierter zu kritisieren.

  10. #10 Bert Ehgartner
    November 27, 2008

    zit Mistelberger
    Die Scienceblogs lese ich nicht wegen der vielen hervorragenden Beiträge und der scharfsinnigen Kommentare, die ich hier vorfinde.
    Ich fühle mich eher als Goldschürfer. Ich durchwühle Schiffsladungen von Geröll und wertlosem Gestein in der Hoffnung, dass hin und wieder einmal ein Nugget auftaucht

    @Mistelberger

    Da werden sich die KollegInnen von scienceblogs aber freuen, die hier Schiffsladungen von Geröll und wertlosem Gestein produzieren, in der Hoffnung, dass Karl Mistelberger auftaucht und mit fachmännischem Blick zwischen all dem bullshit, ab und an mal ein Nugget birgt, das er dann, Dank seiner überlegenen Expertise mit Aufmerksamkeit adelt.

    Was mich betrifft, geht es mir – nach Durchsicht Ihrer bisherigen Wortmeldungen – aber ähnlich wie Ihnen – und verzichte deshalb dankend auf detailliertere Kritik

  11. #11 Catherina
    November 27, 2008

    na, in der Medizinspalte stand heute vormittag nur “alternativer Mist”…

  12. #12 Joerg
    Dezember 1, 2008

    Da hab ich drauf gewartet, ist jetzt auch auf ScienceBased Medicine besprochen:

    http://www.sciencebasedmedicine.org/?p=300

    “To some extent, I fear that Dr. Maehlen is confusing overdiagnosis by mammography with spontaneous regression in that he seems to be assuming that all the “overdiagnosed” tumors must have spontaneously regressed, an assumption that is not tenable.”

  13. #13 sil
    Dezember 1, 2008

    Jörg:”Da hab ich drauf gewartet, ist jetzt auch auf ScienceBased Medicine besprochen:”
    Ich auch, Du warst schneller.
    So muss man das Thema anpacken.
    “We are still obligated to excise it if it turns out to be a breast cancer. In other words, because we have no way of distinguishing the “good” cancers from the “bad,” so to speak, we are morally obligated to treat both the same because this study provides zero guidance about which tumors might safely be observed to see if they regress.”

  14. #14 glossy
    Dezember 2, 2008

    Sebst wenn es so waere, dass 22% spontan heilen wuerden, was ist mit den ca. 80% Brustkrebs, die NICHT spontan heilen? Wuerden die dann nicht willkuerlich geopfert werden? Welchen praktischen Wert haben fuer Sie, Herr Ehgartner, die Ergebnisse dieser Studie? Wenn man Ihren Artikel liest, hat man das Gefuehl, dass Sie die Mammographie fuer ueberfluessig, fast schon fuer gefaehrlich halten. Welche Alternative schlagen Sie fuer die Frauen vor, die das Pech haben, nicht zu den 22% zu gehoeren, sondern zu den ca. 80% bei denen der Brustkrebs nicht spontan heilt?

    Ich gehe seit einigen Jahren zur Brustkrebsvorsorge und werde auch weiterhin gehen, auch wenn ich weiss, dass es zu falschen positiven und falschen negativen Ergebnissen kommen kann. Ich wuerde mich nicht wohl fuehlen, wenn ich darauf verzichten wuerde, indem ich mir denke, dass ich dadurch dem Risiko eines falschen positiven Ergebnisses ausweiche. Denn ich weiss, dass ich dadurch auch die Chance verliere, dass es zu einem richtigen positiven Ergebnis kommt, das mein Leben retten kann, falls ein ev. Krebs rechtzeitig entdeckt wird. Ein falsches positives Ergebnis hingegen ist in der Regel nicht lebensgefaehrlich, wenn auch mit viel Stress verbunden.

    Ich waehle von diesen beiden Optionen ganz pragmatisch den nicht lebensgefaehrlichen Stress. Was habe ich davon, wenn es mir vermeintlich gut geht und dann ist es auf einmal zu spaet?

    Haben Sie einen besseren Vorschlag fuer mich?

  15. #15 Martin
    Dezember 3, 2008

    @glossy: das Problem des Screenings ist nicht sein Nutzen (der ist klar und beziffert), sondern sein Schaden (50% Chance auf Biopsie nach 10 Jahren Screening) – und das aus politischen Gründen nicht über Schaden geredet wird. Die meisten Infomaterialen sind unethisch, da sie Nutzen und Schaden des Screenings (Überdiagnostik&Übertherapie) nicht darstellen.
    Ansonsten sind die 22% Spontanheilung auch mehr ein Gedankenspiel als handfester Beweis (es wird ja individuell niemand drauf wetten wollen)… [insgesamt muss ich meinen ersten Beitrag, der völlig skeptisch war nun relativieren]

  16. #16 Bert Ehgartner
    Dezember 3, 2008

    @glossy

    mir ging es in diesem Beitrag nicht darum, die mammographie zu verteufeln, sondern darauf hinzuweisen, dass die Frauen, die an den Früherkennungsmaßnahmen teilnehmen sorgfältig über Vor- UND Nachteile aufgeklärt werden.
    Leider haben viele Informationen zum Brustkrebs-Screening aber vor allem Werbe-Charakter, überbetonen die Vorteile und ignorieren die Nachteile.

    Sie scheinen sich – nach reiflicher Überlegung – eine eigene Meinung gebildet zu haben. Dazu gratuliere ich.

  17. #17 MSG
    Dezember 4, 2008

    Ich sag nur: Neue Medizin. ;)