Intensivstationen: Fehler im System

Wenn man krank ist, vielleicht sogar ein Klinikaufenthalt notwendig wird, so bleibt einem nichts anderes übrig, als in die Fähigkeit der behandelnden Ärzte und die Kompetenz des Pflegepersonals zu vertrauen. Doch Ärzte, Schwestern und Pfleger machen Fehler. Und das leider mit System…

Manche Zwischenfälle sind natürlich unvermeidlich, viel zu viele Pannen gehen allerdings auf die Rechnung eines mangelhaften Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern. Eine aktuelle internationale Studie zur Behandlungsqualität auf Intensivstationen liefert nun wieder einmal ein beunruhigendes Ergebnis: nur bei zwei Dritteln der Patienten lief die Medikamentengabe ohne Pannen ab.

Internationale Studie zur Qualität der intensivmedizinischen Behandlung

Vor wenigen Tagen publizierte ein Team um den Intensivmediziner Andreas Valentin die Ergebnisse einer großangelegten Studie. Für die Sentinel Events Evaluation-II (SEE-2)-Studie wurde im Jahr 2007 das Personal von 113 Intensivstationen in 27 Ländern befragt, darunter neun Stationen aus Deutschland.

Die Ärzte und das Intensivpflegepersonal mußte dazu alle Fehler dokumentieren, die innerhalb eines einzigen Tages im Zusammenhang mit der Medikamentenverabreichung passieren. Die Ergebnisse, die im “British Medical Journal” publiziert wurden, sind Grund genug, um über die Qualitätsstandards in Kliniken zu reden:

Innerhalb von 24 Stunden wurden bei 1328 Patienten genau 861 Fehler gemacht.

Innerhalb der fraglichen 24 Stunden ereigneten sich 861 Fehler bei 441 von 1.328 Patienten. Im Abstand von 1:40 Minute folgt Panne auf Panne. Somit waren 33% der Patienten von Medikamentenfehlern betroffen. Bei 250 Patienten trat jeweils ein Fehler auf, bei 191 Patienten mehr als einer.

Zwölf Patienten trugen durch Fehler der Intensivbetreuer bleibende Schäden davon oder starben. Das sind also 0.9% der Intensivpatienten. Zu viele, wenn man bedenkt, daß es absolut vermeidbare Pannen waren: Medikamente wurden gar nicht oder in falscher Dosierung verabreicht, teilweise wurden falsche Medikamente gegeben oder es unterliefen Fehler, was den Applikationsweg angeht.

Gefährliche Routine

Nach Selbsteinschätzung der befragten Ärzte und Schwestern sind die meisten Fehler auf zu hohe Arbeitsbelastung, Stress oder Ermüdung zurückzuführen. Allerdings – das ist eine interessante Beobachtung – gab es bei Notfallbehandlungen relativ wenige Fehler. Die Fehlerwahrscheinlichkeit steigt, je gleichförmiger die Arbeitsabläufe sind. Es gibt also tatsächlich so etwas wie ein tödliche Routine.

Um die Studie nochmal zusammenzufassen: jeder dritte Patient war von Fehlern im Zusammenhang mit der Medikamentation betroffen. Für 1% hatten diese Pannen schwere, teilweise tödliche Folgen.

Keine Fehlerkultur

Michael Zenz und Thomas Weiß vom Uniklinikum Bergmannsheil in Bochum ergänzen, wie die SZ meldet, in einem Kommentar im Ärzteblatt, daß bei solchen Stationen, die ein Fehlermeldesystem eingeführt haben, die Fehlerhäufigkeit deutlich reduziert werden konnte.

“Anscheinend ist die Kultur im Umgang mit Fehlern ein wichtiger Faktor, der die Sicherheit erhöht.”

So die Aussage von Michael Zenz und Thomas Weiß.

Weshalb gibt es kein verpflichtendes System zum Umgang mit Fehlern im Gesundheitssystem?

Die Frage ist: Weshalb ist ein solches System nicht obligatorisch? Denn ein Fehlermeldesystem, das auf Optimierung der Kommunikations- und Arbeitsabläuge abzielte, würde ja nicht nur helfen, die oben skizzierten Medikamentationsfehler zu reduzieren. Denn – wie man aus anderen Studien weiß – gibt es natürlich eine ganze Palette weiterer Pannen und Mißgeschicke, die im Klinikalltag insgesamt die Quote der vermeidbaren (!) Todesfälle oder Schädigungen deutlich nach oben treiben.

Das beginnt mit Nachlässigkeiten bei der Diagnose, geht weiter mit haarsträubenden Pannen bei der Narkose und reicht bis zu vollkommen unverständlichen Schlampereien, was Hygienestandards angeht. Und manchmal sind es schlicht hingeschmierte und mißverständliche Abkürzungen oder Notizen, die Ausgangspunkt für Fehler mit tragischem Ausgang sind…

Fehler zu machen ist eine Sache, nichts aus ihnen zu lernen, eine andere.