Lieber Notfallsanitäter Peter,
Ich bin Olli und ich bin Sanitäter. Ich bin im Ehrenamt zu Hause und Tatüü-Tataa-Brumm-Brumm fahre ich nur für den Katastrophenschutz (und auch in 2020 wieder zwei Wochen lang im Urlaub von meinem normalen Job, falls alles klappt). Kurz nachdem Du’s hochgeladen hattest habe ich durch Zufall von Deinem Video gehört und es mir auch gleich angesehen. Was soll ich sagen: Du sprichst mir aus der Seele. Ich kenne Dein Problem und ich bin völlig auf Deiner Seite. Ich bin zwar nur eine der kleineren Kerzen auf dem großen Medizinkuchen, aber ich schließe mich Doc Caro an: Du bist kein Krankenwagenbelademeister, Du bist Notfallsanitäter (ja, so heister).
Über Weihnachten und Neujahr hatte ich keine Zeit, was dazu zu schreiben, aber wieder im grauen Alltag angekommen dachte ich mir – da ich in 2019 überhaupt nix in diesem Blog veröffentlicht habe – nutze ich die Zeit und Drücke Dir meine Solidarität aus. Ich denke, dass Du ein ganz wichtiges Thema angesprochen hast: Dein Problem ist, dass Du zwar sehr gut für Notfälle aller Art ausgebildet wurdest, aber de jure bei so gut wie jeder Behandlung mit einem Bein im Knast stehst, weil Du nun mal kein Arzt (oder, das muss man sich mal auf der Zunge zergehen lassen, Heilpraktiker) bist. Und das ist schlecht.
Nun ist die Medizin traditionell sehr viel strenger hierarchisch organisiert als z.B. die Industrie. Ein Äquivalent zur strengen Trennung zwischen Arzt und nicht-Arzt gibt es so bei uns so nicht. Qualifikationen und Berechtigungen hängen praktisch nie am Titel, sondern leiten sich aus Erfahrung und Weiterbildungen aller Art, vom Tageskurs bis zum Studium ab. Ob jemand Handwerker ist, Techniker oder Doktor spielt z.B. für die Benennung zur Benannten Person nach Betriebssicherheitsverordnung im ersten Moment keine Geige. In der Medizin ist das anders. Und im Rettungsdienst sowieso. Hier wird klar unterschieden zwischen Arzt und nicht-Arzt. Ich denke, es ist vielleicht ganz sinnvoll, einen Blick auf die Geschichte des modernen Rettungsdienstes in Deutschland zu werfen, um zu verstehen, was das Problem ist, wo es herkommt und wie man es angehen könnte.
Versetzen wir uns geistig in das Jahr 1955: International ist der Transport von Kranken und Verletzten in die Behandlungszentren meistens so organisiert, dass entweder private Anbieter oder die Krankenhäuser selbst Ambulanzen vorhalten. Die Fahrzeuge sind in der Regel nur von einem einzelnen Fahrer besetzt, der den Patienten während der Fahrt über den Rückspiegel im Auge behält. Die Fahrzeuge sind rein auf Transport ausgelegt, es gibt keinerlei diagnostische oder apparative Ausrüstung. Die Spanne der medizinischen Qualifikation des Fahrers reicht von “gut ausgebildet und erfahren” (meistens die alten Sanitäter aus der Armee) bis zu “nicht vorhanden”. Dementsprechend bringen die Ärzte den Sanitätern ein höchst unterschiedliches Maß an Vertrauen entgegen. Es gibt keinen gemeinsamen Maßstab, an dem sich alle messen lassen können und somit auch keine Vergleichbarkeit. An eine präklinische Behandlung oder einen qualifizierten Transport, gar an schnelles Eingreifen in kritischen Situationen und möglichst noch während der Fahrt ist nicht zu denken.
Um dieses Manko zu beheben startete die Stadt Köln in 1957 ein Experiment: Man rüstete einen kleinen Lastwagen so aus, dass eine rudimentäre Behandlung vor Ort möglich war, d.h. Sauerstoff, diagnostische Werkzeuge, Verband- und Schienenmaterial. Besetzt wurde dieses Fahrzeug permanent von einem Notarzt und zwei Sanitätern. Der Notarztwagen war geschaffen.
Besetzen sollten das neue Fahrzeug zwei Saniäter und ein Notarzt. Der Doktor war damit mobil. So stand schon mal ein hochqualifizierter Experte für die Notfallversorgung zur Verfügung, aber das Rettungsdienstsystem als solches hatte immer noch eine Schwierigkeit und das war die medizinische Qualifikation der Sanitäter. In Abwesenheit einer bundes- oder zumindest länderweiten Regelung schufen sich die Städte und Gemeinden, in manchen Fällen sogar die Krankenhäuser selbst, Standards nach denen die Sanitäter ausgebildet wurden. Bundesweit betrachtet führte das natürlich zu gewaltigen Unterschieden. So konnte es sein, dass ein Notarztwagen in Ludwigshafen mit hervorragend ausgebildeten Sanitätern besetzt war, die dem Arzt bei allen Maßnahmen gut zur Hand gehen konnten und auf der anderen Seite des Rheins, in Mannheim, Sanitäter fuhren, die die Lizenz hatten, im Notfall die Sauerstofflasche aufzudrehen. Das war natürlich ein äußerst unbefriedigender Zustand.
Ab ca. 1970 tauchten in Deutschland die ersten Berichte über das amerikanische Paramedic-System auf und beeinflussten auch das hiesige Rettungswesen. In Amerika entstand zu dieser zeit der moderne Rettungsdienst. Organisatorisch funktionierte das damals so, dass nach klinischen Standards ausgebildete Sanitäter – die Paramedics – mit einem Einsatzfahrzeug, das zwar keinen Transport erlaubte, aber alles an Ausrüstung enthielt, was man brauchen könnte und so im Wesentlichen einer Art Rüstwagen entsprach, zum Patienten fuhren und dort Funkkontakt mit einem Arzt im Krankenhaus aufnahmen. Der Arzt wurde von den Paramedics über Situation, Verletzungen und Vitalzeichen des Patienten informiert, stellte die Diagnose und gab Anweisungen zur Behandlung. Da die Paramedics in ärztlichen Maßnahmen ausgebildet wurden, konnten sie vor Ort, noch bevor die Fahrt zur Klinik mit einem separat angeforderten Krankenwagen begann, den Patienten so weit stabilisieren, dass der Transport mit möglichst geringem Restrisiko möglich wurde. Dieses System hatte dreierlei Vorteile:
1. Ein Notarztwagen im Einsatz belegt immer einen Notarzt. Auch wenn der Patient gar nicht in Lebensgefahr schwebt. Im Paramedic-System ist die knappe Ressource Notarzt besser genutzt, da er im Krankenhaus bleibt bzw. im äußersten Notfall gezielt in den Einsatz gehen kann.
2. Ärztliche Maßnahmen, wie Intubation, ggf. Defibrillation, legen von Zugängen für die i.v.-Gabe von Medikamenten, Gabe dieser Medikamente, etc. konnten einige Minuten früher erfolgen und damit kritische Zeitfenster für die Behandlung besser genutzt werden
3. Eine kodifizierte Ausbildung ist ein Fundament auf dem sich aufbauen lässt. Tatsächlich ist seit den 1970ern der Paramedic von einem dreimonatigen Kurs für Feuerwehrleute zu einem drei- bis vierjährigen Studium evolviert.
Im Jahr seiner Einführung in Kalifornien wurde der Fernsehproduzent Robert Cinader darauf aufmerksam und produzierte bis 1977 die Serie Emergency!, die in Deutschland unter dem Namen Notruf California lief und, auch wenn mittlerweile ziemlich veraltet, einen schönen Einblick in die Struktur des damals modernsten Rettungsdienstes der Welt gibt.
Um 1975 wurde in Deutschland ein gemeinsamer Ausschuss aus Bund, Ländern und Ärzteverbänden gegründet, der einen Maßnahmenkatalog für die zukünftige Gestaltung des Rettungsdienstes erarbeiten sollte. In 1977 legte dieser Ausschuss seine Ergebnisse vor. Die wichtigsten Vorschläge waren erstens die flächendeckende Einführung des schon in den 1960ern erprobten Rendezvous-Systems, bei dem ein nur mit Sanitätern besetzter Rettungstransportwagen (RTW) und ein mit einem Notarzt und einem Sanitäter besetztes Notarzt-Einsatzfahrzeug (NEF) getrennt zum Einsatzort fahren und sich dort treffen. Dadurch ist eine Person mehr vor Ort als im Kompakt-System mit Notarztwagen und die Notärzte können gezielt zu Einsätzen dirigiert werden, wo man sie wirklich braucht. Die zweite wichtige Neuerung war die Schaffung des Rettungssanitäters mit einer kodifizierten, qualifizierten Ausbildung, die mindestens 520 Stunden umfasst, aufgeteilt in einen Theorieteil und zwei Praktika in Krankenhaus und Rettungswache. Zwar gab und gibt es kein bundesweites Rettungssanitätergesetz, aber in den Rettungsdienstgesetzen aller Länder ist die Ausbildung noch im Wesentlichen so festgeschrieben, wie sie 1977 erdacht wurde. Die Einführung eines Paramedic-Systems mit Anleitung über Funk durch einen Arzt wurde meines Wissens nach nicht weiter verfolgt.
Der Rettungssanitäter war nicht als Pendant zum Paramedic erdacht. Seine Ausbildung enthält zwar Fachkenntnisse über ärztliche Maßnahmen, aber berechtigt nicht zu deren Durchführung. Er war schon ein Schritt in die richtige Richtung, aber auch mit deutlichen Grenzen und mit der Zeit wurde klar, dass die steigenden Ansprüche an einen modernen Rettungsdienst so nicht zu stemmen sein würden. Vor allem die Björn-Steiger-Stiftung arbeitete unermüdlich für die Verbesserung der Qualität. Die Einführung von Fahrzeugfunk, der bundeseinheitlichen Notrufnummern und des zentral geleiteten Rettungsdienstes, der nicht mehr nur Städte oder Landkreise sondern größere Gebiete abdeckt, gehen auf ihre Arbeit zurück. Es zeigte sich, dass der Rettungssanitäter keine ausreichende Qualifikation mitbrachte, um dem Notarzt vor Ort gut zur Hand zu gehen, wenn es um mehr als die Basismaßnahmen ging. Der Bedarf an einen Assistenten des Notarztes wurde erkannt. In 1989 trat dann auch das Rettungsassistentengesetz in kraft. Der Rettungsassistent war eine zweijährige Berufsausbildung, die auch ärztliche Maßnahmen wie die Intubation umfasste und allgemein deutlich umfangreicher als die des Rettungssanitäters. Allerdings war zur damaligen Zeit noch nicht gedacht, dass der Rettungsassistent eigenverantwortlich solche Maßnahmen ohne einen Arzt vor Ort ausführt, auch wenn die fachliche Qualifikation vorhanden wäre. Und darin liegt die Krux.
Denn nach dem Stand von Ausbildung, Fachwissen und Erfahrung sind Rettungsassistenten in der Lage in bestimmten Situationen selbst mit derselben Kompetenz die ein Arzt hat zu entscheiden, was richtig ist. Wie zum Beispiel, unter Beachtung der allgemeinen Umstände, die Gabe von Adrenalin bei einer Reanimation. Oder von Midazolam zur Durchbrechung eines Ganzkörper-Krampfanfalls. Das Problem dabei ist nur: Weil per Gesetz ärztliche Maßnahmen von Ärzten ausgeführt werden sollen, haben Rettungsassistenten de jure keine Berechtigung und müssen auf den Notarzt warten. Das hieße im Ernstfall den Patienten z.B. zehn Minuten lang krampfen zu lassen, bis der Notarzt eintrifft und die Gabe von Midazolam anordnet. Man hatte also richtigerweise einen hochqualifizierten Beruf geschaffen und den Frauen und Männern die ihn ausüben gleich die Erlaubnis verweigert, im Notfall wirklich helfen zu können.
Die Bundesärztekammer gestand daraufhin in 1992 den Rettungsassistenten die sogenannte Notkompetenz zu. In einfachen Worten ist damit gemeint, dass in kritischen Situationen, wenn nicht mit dem rechtzeitigen Eintreffen des Notarztes gerechnet werden kann, die Rettungsassistenten selbstständig ärztliche Maßnahmen durchführen dürfen. Das Riesenproblem dabei: Die Rettungsassistenten standen bei Berufung auf die Notkompetenz mit einem Bein im Knast und mit dem anderen auf der Straße. Denn das Gesetz kennt keine Notkompetenz. Und bei Streitigkeiten liegt die Beweislast bei den Rettungsassistenten. Aber damit nicht genug: Es gab Fälle in Deutschland, in denen Rettungsassistenten mit Bezug auf ihre Notkompetenz ärztliche Maßnahmen ergriffen hatten um einem Patienten zu helfen und dann im Nachhinein vom Notarzt – nicht etwa vom Patienten! – bei ihrem Arbeitgeber angezeigt und daraufhin gekündigt wurden. Eine kurze Internetrecherche mit den Schlüsselwörtern “Rettungsassistent” und “gekündigt” liefert dafür eine ganze Reihe von Fällen. Und um dem ganzen die Krone aufzusetzen: Wäre in diesen Momenten zufällig ein Heilpraktiker ohne jede notfallmedizinische Ausbildung vor Ort gewesen und hätte den Patienten in seine Ordonation genommen, dann hätte er dieselben Maßnahmen durchführen dürfen, ohne rechtliche Schritte befürchten zu müssen.
Diese Situation bestand im deutschen Rettungswesen für über 20 Jahre. Immer wieder wurden gut ausgebildete, erfahrene Leute von ihren Arbeitgebern entlassen, weil sie dieselbe Maßnahme, die ein Notarzt durchgeführt hätte, ein paar Minuten vor dessen Eintreffen ergriffen hatten. Dieser fundamentale Konstruktionsfehler im Rettungsassistenten führte zu großer Verunsicherung und Zögerlichkeit, denn auch wenn die Leute vor Ort das Richtige taten, stand immer die Gefahr im Raum, dafür im Nachhinein zur Rechenschaft gezogen zu werden. Manch gute Tat wurde auf diese Art mit Kündigung belohnt.
Es dauerte bis in die 2010er Jahre bis der Gesetzgeber endlich tätig wurde. In 2013 wurde das Rettungsassistentengesetz durch das Notfallsanitätergesetz und der Beruf des Rettungsassistenten durch den des Notfallsanitäters ersetzt und das Berufsbild damit modernisiert: Die Ausbildungsdauer wurde auf drei Jahre verlängert und die Fachkenntnisse vertieft, die mit Abstand wichtigste Neuerung war aber die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für die Anwendung invasiver Maßnahmen durch den Notfallsanitäter vor Eintreffen des Notarztes. Dadurch sollte die rechtliche Grauzone der Notkompetenz erhellt und den Notfallsanitätern mehr Sicherheit bei der Entscheidung für oder gegen eine Maßnahme gegeben werden. Allerdings mit einer Einschränkung: Laut Gesetz müssen nämlich diese Maßnahmen durch den Ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes freigegeben sein. In der Praxis sieht das so aus, dass es im jeweiligen Rettungsdienstbereich eine Liste mit sogenannten Standard Operating Procedres, zu deutsch Standardhandlungsanweisungen gibt, in denen die Kompetenzen der Notfallsanitäter festgelegt sind. Und das ist der Haken an det Janze. Denn damit entsteht die Situation, dass es Rettungsdienstbereiche gibt, in denen die Not-Sans übertrieben gesagt alles dürfen und solche, in denen sie gar nix dürfen. Heilpraktiker ohne jede notfallmedizinische Zusatzqualifikation hätten die rechtliche Absicherung, eigenverantwortlich zu handeln, Notfallsanitätern bleibt sie verwehrt. Die müssen sich auf rechtfertigenden Notstand nach § 34 StGB berufen. Und, so mein Verdacht, genau daher, Peter, rührt Dein Problem.
Bei aller gespielten und authentischen Abgebrühtheit, die Rettungsdienstler oft gerne an den Tag legen und allem Lamentieren über den Job, die Arbeitszeiten, die Situationen und die Patienten sind die meisten Frauen und Männer im Rettungsdienst vor allem gut ausgebildete, hochqualifizierte und motivierte Helfer in der Not einerseits und ganze normale Menschen, die ihren Job gut machen wollen andererseits. Und diesen Leuten bringt man jetzt bei, wie man fachgerecht beim richtigen Patienten einen riesen Katalog an richtigen Maßnahmen ausführt, wie man in Notfallsituationen schnell und kompetent Hilfe leistet, wie man Aufgaben des Notarztes übernimmt, damit dieser für die wirklich lebensbedrohlichen Notfälle frei ist – und liefert sie dann dem Wohlwollen ihres jeweiligen Ärztlichen Leiters aus, der ihnen erlauben kann, ihre Fähigkeiten einzusetzen oder auch nicht. Und da der Ärztliche Leiter die Maßnahmen, die er seinen Notfallsanitätern erlaubt, rechtlich vertreten muss, ist auch zu verstehen, dass viele davor zurückschrecken, ihren Leuten zu viel zu erlauben, für das sie selbst später eventuell zur Verantwortung gezogen werden. Wie auch ich in meiner beruflichen Praxis immer wieder merke, macht es einen riesigen Unterschied ob man für eine Sache verantwortlich ist oder daran schuld. Ich muss auch immer wieder für Sachen gerade stehen, die andere verbockt haben. Es klingt zwar seltsam, aber es ist tatsächlich sehr viel unbefriedigender, wenn ich für eine Sache Schläge kassiere, für die ich gar nichts kann, als wenn ich weiss, dass der Fehler bei mir selber lag.
So kommt es dann zu diesen Situationen, in denen auf der Trage ein Patient mit Schmerzen liegt oder mit einem 240er Blutdruck oder sonst etwas und der Notfallsanitäter sitzt daneben und kann nur sagen: “Tja.”
So kommt es dann, dass motivierte junge Leute wie Du, Peter, frustriert über die Realität eines Berufes der ihnen offensichtlich viel bedeutet, sich selbst mit ätzendem Sarkasmus als Krankenwagenbelademeister bezeichnen.
Lieber Peter, ich bin total bei Dir. Ich weiss nicht, ob Dir das gesagt von einem Ehrenamtler in irgendeiner Weise weiterhilft, aber ich schließe mich Doc Caro an: Du bist kein Krankenwagenbelademeister. Deine Kompetenz steckt schon in Deinem Namen: Du bist Notfallsanitäter.
Notfallsanitäter.
Und vielleicht hilft Dein Aufruf auch dabei, an dem gegenwärtigen Zustand etwas zu ändern. Die ersten Schritte sind gemacht, denn der Bundesrat hat im Oktober 2019 beschlossen, sich des Problems anzunehmen und vorzuschlagen, den Notfallsanitäter im Rahmen seiner Kompetenz in gewissen Fällen zur Ausübung der Heilkunde zu berechtigen. Damit wären zwar immer noch nicht alle Spatzen gefangen, denn es bleiben einige Punkte ungeklärt, aber die gegenwärtige Situation wäre deutlich verbessert, es wäre ein Signal für die Professionalisierung des nichtärztlichen Rettungsdienstes und ein weiterer Schritt in die richtige Richtung. Eine kurze Internetrecherche sagt mir, dass Ärzteverbände wie der Hartmannbund sich mehrheitlich gegen eine diesbezügliche Änderung des Gesetzes stellen. Mit seiner Forderung steht der Bundesrat aber auch nicht allein da. Schützenhilfe gibt es z.B. von Seiten der Johanniter und vielleicht ringt sich mein eigener Laden, der mit den großen roten Additionszeichen, auch noch zu einer Stellungnahme im Sinne des Gesetzentwurfs durch.
Lieber Peter, Deine Frustration ist verständlich, Dein Zeichen ist richtig und wichtig. Du bist nicht allein.
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