Kann der Einsatz digitaler Stifte in der ambulanten Pflege die Pflegekräfte zeitlich entlasten und zu einem besseren Betreuungsverhältnis beitragen? Ist es sinnvoll, chronische Wunden fotografisch zu dokumentieren – und könnte eine auf die Wunddokumentation ausgerichtete Fotofunktion einen digitalen Stift sinnvoll ergänzen? Alles Fragen, denen wir im Rahmen des TECLA-Projekts nachgehen…

Vor zwei Wochen hatte ich ja versprochen, diesen Monat mal einige unserer laufenden Projekte in Hochschule und An-Institut vorzustellen, darunter auch zwei Projektideen, an denen wir gerade im Rahmen des ZIM-NEMO-Netzwerks TECLA arbeiten – die Hintergründe des Projekts hatte ich ja hier bereits erläutert. Heute will ich mich daher gleich dem ersten dieser beiden Ideen – dem Thema digitale Stifte in der ambulanten Pflege – widmen und auf der Basis unseres ersten Zwischenberichts an den Projektträger ein wenig darüber plaudern, wie solche Stifte in der Pflege und ggf. auch der Wunddokumentation einsetzbar wären.

Technische Hilfsmittel für ambulante Pflegekräfte – sinnvoll oder nicht?

Wie schon im einleitenden Blogpost festgestellt, wird es im Bereich der Kranken- und Altenpflege künftig immer mehr Arbeit geben, wobei sich ein Großteil der Altenpflege schon heute eben nicht in Pflegeheimen, sondern in den eigenen vier Wänden abspielt (hierzu gibt es interessante Statistiken, die ich im Artikel zum Thema Hausassistenzssysteme sicher nochmal aufgreifen werde). Eines der wachstumsstarken Berufsfelder der Zukunft wird also die ambulante Krankenpflege bzw. ambulante seniorenunterstützende Dienstleistungen sein – und schon jetzt kündigen sich ja personelle Engpässe an, die Anreiz genug sind, einmal darüber nachzudenken, mit welchen technischen Hilfsmitteln man Pflegekräfte möglichst effizient unterstützen und zeitlich entlasten könnte. Und der Markt ist groß: In der BRD existieren derzeit etwa 11.000 ambulante Pflegedienste, die bereits mehr als 200.000 Mitarbeiter beschäftigen und mehr als eine halbe Million Patienten versorgen, wobei gemeinnützige Träger wie Caritas und Diakonie die Marktführerschaft innehaben.

i-055b4e9c39e5fd04d205e5f21672596b-AmbulantePflege-thumb-512x384.jpg

Ambulante Pflegekraft (Foto: Alen Vlahovic; Quelle: PflegeWiki)

Einer der bei der Analyse der Arbeitsabläufe in der ambulanten Pflege hervorstechenden„Zeitfresser” ist der enorme Aufwand, der bei der dualen Erstellung von handschriftlicher und digitaler Dokumentation anfällt. Während in vielen Pflegediensten bereits Software wie etwa CareSocial oder HyCARE zum Einsatz kommt, ist die handschriftliche Dokumentation der pflegerischen Tätigkeit – auch aus rechtlichen Gründen – nach wie vor unverzichtbar (was sich in absehbarer Zeit auch nicht ändern dürfte). Alle hier denkbaren technischen Hilfsmittel wie etwa PDAs oder Netbooks mit Pflegesoftware, stellen keine durch den deutschen Gesetzgeber anerkannte Komplettlösung dar, so dass parallel zur Technik stets noch eine manuelle Dokumentation geführt werden muss. In der Praxis sieht das dann oft so aus, dass die Pflegekraft nach dem letzten Klientenbesuch noch lange im Büro sitzt und die Aufzeichnungen des Tages Formular für Formular in die jeweilige Pflegesoftware überträgt – Zeit, die im direkten Kontakt mit den Klienten deutlich besser investiert wäre, wo oft genug ganz genau die „fünf Minuten” fehlen, die man noch dringend für ein kurzes Gespräch oder eine persönliche Gefälligkeit im Haushalt gebraucht hätte…

i-c568fefcee964697a5b7ed902ffbbd24-DigitalerStift-thumb-512x384.jpg

Digitaler Stift aus dem TECLA WZW-Technikum

Wenn man sich einmal ansieht, welche niederschwelligen Technologien am Markt verfügbar sind, mit denen sich am „Knackpunkt Dokumentationsaufwand” etwas optimieren ließe und die zudem eine möglichst nahtlose Integration von händischer und digitaler Dokumentation gestatten würden, stößt man schnell auf die sogenannten digitalen Stifte, zu denen ich hier ja schon mal etwas geschrieben hatte. Die bisherigen Erfahrungen, die schon mit solchen Stiften in Krankenhäusern, im Luftrettungsdienst sowie im Sozialbereich gesammelt werden konnten (siehe dazu den Abschnitt zur Studienlage) lassen erkennen, dass die Technologie theoretisch für die (datensichere) medizinische Dokumentation einsetzbar, leicht erlernbar und relativ unaufwändig in bestehende IT-Strukturen integrierbar ist – auf jeden Fall also eine Technik, die wir uns im Projekt näher anschauen wollten.

Wie funktioniert so ein digitaler Stift?

Ein handelsüblicher, auf der Technik der schwedischen Firma ANOTO AB (zu alternativen Technologien schreibe ich weiter unten noch etwas) basierender digitaler Stift besteht aus einer Kugelschreibermine, eine Infrarot-Kamera, einem Prozessor, einer Speichereinheit, einer Sendeeinheit und einer Batterie. Während man schreibt, registriert die Kamera die Bewegungen des Stifts, wobei die korrekte Erfassung voraussetzt, dass ein mit einem speziellen, für den Menschen kaum sichtbaren Punktraster bedrucktes Papier verwendet wird. Die im Stift gespeicherten Daten lassen sich entweder über eine Docking Station auslesen, in die der Stift etwa nach Ende einer Schicht eingesteckt wird, oder aber via Bluetooth übertragen. Da die Daten auf dem Stift verschlüsselt werden können, ist ein Verlust relativ ungefährlich, so dass der Schutz der damit erfassten Daten – die ja als medizinische Daten eine gewisse Sensibilität besäßen – recht gut zu gewährleisten ist.

i-4de66043c0da11870cc974a055adac8a-AIBIS-Digitaler-Stift-thumb-512x437.jpg

Funktionsweise eines digitalen Stiftsystems (Quelle: AIBIS GmbH)

Das primäre Ziel des Einsatzes von digitalen Stiften in der Pflege wäre – wie schon erwähnt – die zeitliche Entlastung des Pflegepersonals (auf die „Gefahren”, die damit unweigerlich verbunden sind, komme ich ganz am Ende des Artikels nochmal zu sprechen). Die in der Wohnung des Klienten in den vom jeweiligen Dienstleister verwendeten Pflegeformularen erfassten Daten, wie etwa erhobene Vitalwerte oder Angaben zur Medikation, zu Schmerzen und durchgeführten Pflegehandlungen können auf dem Stift gespeichert und am Ende der Schicht via Docking Station in die digitale Pflegeakte des Klienten übertragen werden, wo sie der Pflegedienstleitung unmittelbar zur Verfügung stehen. Durch den Wegfall der ganzen Abtipperei lassen sich nicht nur die unvermeidbaren Transkriptionsfehler minimieren, vor allem kann unnötige doppelte Arbeit vermieden werden, wodurch die Pflegekräfte ihre Zeit stärker auf ihre eigentliche Aufgabe – den Kontakt mit dem Klienten – verwenden können.

Ein handelsüblicher digitaler Stift kann um die 40 Seiten handschriftlichen Textes oder aber mehrere hundert Formularseiten erfassen, bevor der Speicher geleert werden muss. Da man die pflegerische Tätigkeit mit einem digitalen Stift nach wie vor auf Papier-Formularen dokumentieren würde, sind keine Veränderungen am Arbeitsablauf erforderlich (Pluspunkt #1), zudem kann die schriftliche Dokumentation komplett in der Wohnung verbleiben (Pluspunkt #2), wo sie für die Angehörigen oder – im Notfall – auch für Ärzte und anderes medizinisches Personal einsehbar wäre. Darüber hinaus bestehen im pflegerischen Bereich oft berechtigte Bedenken gegenüber Technik, die älteren Patienten (lebens-)fremd ist und damit eine Barriere zwischen Pflegekraft und Patienten schaffen könnte, etwa wenn die Pflegekraft während des Patientengesprächs mit einem Netbook oder einem PDA hantiert. Ein derartiges Problem existiert bei der Verwendung eines äußerlich in der Regel wenig „technologisch” wirkenden digitalen Stiftes nicht – Pluspunkt #3. Auf den möglichen Pluspunkt #4 – die Erweiterung um Funktionen, die eine standardisierte fotografische Wunddokumentation gestatten würden, komme ich weiter unten noch zu sprechen.

Was sagt die Studienlage?

Auf dem Papier scheinen digitale Stifte also erst mal gut für den Einsatz in der ambulanten Pflege geeignet – doch wie sieht es mit praktischen Erfahrungen von der „Pflegefront” aus? Für unseren Zwischenbericht an den VDI/VDE haben wir zahlreiche Studien recherchiert und gesichtet, darunter auch das Paper von [Estellat et al. 2008], die von einem Experiment mit digitalen Stiften in der klinischen Datenerfassung berichten, in dessen Rahmen befragte Krankenhausmitarbeiter angaben, bereits innerhalb kürzester Zeit und unabhängig vom technischen Vorwissen mit den Funktionen des Stifts vertraut gewesen zu sein. Nur wenige Mitarbeiter gaben an, das Handbuch konsultiert zu haben.

In welchem Umfang ein Zeitgewinn durch digitale Stifte realisiert werden kann, zeigt eine in [Anoto 2010] wiedergegebene Fallstudie: Nachdem eine interne Analyse der Arbeitsabläufe im Jugend- und Familiendienst des US-Bundesstaates Colorado zu dem Ergebnis kam, dass zahlreiche eigentlich im Außendienst beschäftigte Mitarbeiter gut und gerne die Hälfte ihrer Arbeitszeit damit verbrachten, Gesprächsnotizen und andere Aufzeichnungen am PC zu übertragen, wurde eine digitale Stiftlösung der bereits erwähnten schwedischen Firma Anoto integriert. Eine spätere Evaluation des Systems ergab, dass damit insgesamt Arbeitszeit im Wert von 560.000 US-Dollar pro Jahr freigesetzt und wieder in den direkten Kontakt mit den zu betreuenden Klienten investiert werden konnte – eine Verbesserung, die auch in einer höheren Klientenzufriedenheit (basierend auf den Ergebnissen einer nach Einführung des Stiftsystems durchgeführten Klientenbefragung) resultierte.

i-022fd3bc2eeeb59c8011d5a1bd305422-Christoph22-thumb-512x341.jpg

ADAC Eurocopter BK-117 D-HBND Christoph 22 (Foto: Juergen Lehle, Quelle: Wikipedia)

Die aus meiner Sicht interessanteste Studienserie stammt von Helm et al. und wurde über den Verlauf der letzten vier Jahre in mehreren Rettungshubschrauber-Stationen (RTHs) durchgeführt, angefangen mit einer dreimonatigen Evaluation des DINO-Stiftsystems (Digitales Notarztprotokoll) in der RTH Christoph 22 des Bundeswehrkrankenhauses Ulm, welche überzeugend belegen konnte, dass der störungsfreier Betrieb eines digitalen Stiftsystems bei geleichzeitig hoher Anwenderzufriedenheit erreichbar ist [Helm et al. 2007]. Im Rahmen der Nachfolgestudie [Helm et al. 2009], die in den sechzehn ADAC-Luftrettungszentren durchgeführt wurde, wurden über einen Zeitraum von sechs Monaten 7.484 Einsätze durch 217 Notärzte erfolgreich mit DINO dokumentiert, wobei die finale Evaluation der Technik durch die Notfallmediziner mit einer durchschnittlichen Bewertung von 2,3 auf der Schulnoten-Skala äußerst positiv ausfiel.

Mit einer von den gleichen Autoren durchgeführten, sechsmonatigen Studie in einer RTH-Station konnte zudem belegt werden, dass die primäre Dokumentationsqualität (d.h. die Fehlerfreiheit der Datenerfassung) digitaler Stiftsysteme äußerst hoch ist: Die Erfassung von Informationen für den sogenannten minimalen Notarztdatensatz (MIND2) gelang in 96,7% aller Fälle fehlerfrei, wobei 99,8% der Formulardaten (d.h. angekreuzte Checkboxes) und 96,% der handschriftlich erfassten Vitaldaten korrekt registriert wurden [Helm et al. 2009 II]. Auch [Estellat et al. 2008] bestätigen die hohe Erfassungssicherheit des Systems: Bei der parallelen handschriftlichen und digitalen Erfassung von 5.022 Einträgen zu einem Testlauf in einem Krankenhaus stimmten gerade mal 19 Datensätze nicht miteinander überein, wobei der Fehler in sechs Fällen auf menschliche Irrtümer und in acht Fällen auf einen Fehler des Systems zurückgeführt werden konnte; fünf Fehler blieben ungeklärt.

Welche Alternativtechnologien gibt es?

Nun gäbe es theoretisch natürlich noch andere Gerätschaften, die man zur Unterstützung der Dokumentation in der ambulanten Pflege einsetzen könnte, so etwa PDAs, SmartPhones oder Netbooks – alles jedoch Geräte, die man nur schlecht – wenn überhaupt – mit einer Hand bedienen kann, die aufwändiger zu reinigen sind, leichter zerkratzt oder beschädigt werden können und die zudem gelegentlich auch mal gestohlen werden – lauter Probleme, die man mit digitalen Stiften in der Regel nicht hat. Die einzige Technologie, die nicht mit diesen Nachteilen behaftet ist und die langfristig eine brauchbare Alternative zum digitalen Stift darstellen könnte, ist [Hallgren 2002] zufolge das sogenannte digitale Notepad. Dieses setzt ähnlich wie der digitale Stift auf die einfache Fortführung der bisherigen handschriftlichen Dokumentations-Workflows, unterscheidet sich von diesem aber insofern, als dass sich die Technik für die digitale Aufnahme nicht mehr im Stift, sondern in einem unter das Papier geklemmten Notepad befindet. Der größte Nachteil der Technik besteht darin, dass der Nutzer dem Gerät jeden Seitenwechsel anzeigen muss, um zu verhindern, dass sich die digitalisierten Schriftzüge überlagern.

Ein derartiges Problem existiert beim digitalen Stift nicht, da jedes Blatt Papier mit einem eigenen, einzigartigen Punktraster versehen und somit auch im Stiftspeicher als einzelne Seite abgebildet wird. Was zunächst wie ein ziemlicher Nachteil wirkt, da die Stifte nur auf gerastertem Papier verwendet werden können, erweist sich bei näherer Betrachtung als großer Vorteil, da die Rasterung des Papiers die Erfassung von Formularinhalten gestattet – denn während ein Kreuz an einer bestimmten Stelle auf einem digitalen Notepad lediglich als ein Kreuz registriert wird, lässt sich bei der Erfassung über einen digitalen Stift auch die Kreuzposition auswerten – etwa als eine positiv markierte Checkbox. Dieses nette Feature ermöglicht auch eine Prädefinition von Funktionen wie etwa dem automatischen Versand einer Seite, sobald ein Formular mit einem Kreuz an einer bestimmten Stelle als „fertig bearbeitet” markiert wird.

Wunddokumentation mit digitalen Stiften?

Der zunehmende Kostendruck im Gesundheitswesen zwingt die Kostenträger mehr und mehr dazu, auf eine Optimierung der Versorgung gerade in besonders kostenintensiven Bereichen zu drängen. Ein solcher Bereich ist die Versorgung chronischer Wunden, zu denen venöse Geschwüre (Ulcus curis), durch mangelnde Durchblutung ausgelöste ischämische Geschwüre (diabetischer Fuß), Auflagengeschwüre bei bettlägerigen Patienten (Dekubitus) oder auch Wundheilungsstörungen nach Operationen gehören. Derartige chronische Wunden stellen eine besondere psychische wie physische Belastung von Patienten dar und führen häufig zu einer dauerhaften Abhängigkeit von ambulanter Betreuung. Da sich chronische Wunden oft erst nach Jahren oder sogar nie schließen lassen, ist ihre Behandlung sehr aufwändig und teuer (jährlicher Kostenpunkt: acht Milliarden Euro), wobei von den hier umgesetzten Milliardenbeträgen nur ein Bruchteil für Heilmittel, Auflagen oder Verbände ausgegeben wird, während der Großteil der Kosten für Personal anfällt. Darüber hinaus weiß man, dass die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus bei Patienten mit chronischen Wunden um 15 Tage höher liegt, als bei Patienten ohne solche Wunden [Wild & Stremitzer 2007].

DiabetischerFuß.jpg

Diabetisches Gangrän (diabetischer Fuß) (Foto: Peter Rehder; Quelle: PflegeWiki)

Die Behandlungsdauer einer chronischen Wunde ist bei ambulanter Betreuung durch einen Pflegedienst stark von der Qualität der Wunddokumentation abhängig, die der Pflegedienst für den betreuenden Arzt oder Wundmanager anfertigt. Je besser diese ist, umso schneller kann der Mediziner, der den Patienten im Gegensatz zum Pflegepersonal aus naheliegenden Gründen nicht so häufig persönlich in Augenschein nehmen kann, auf Veränderungen an der Wunde reagieren. Die wesentlichen Ziele einer solchen Wunddokumentation sind daher die genaue Beobachtung des Wundverlaufes, die Sicherung der Behandlungsqualität und die Heilungsprognose, hinzu kommt der Nachweis des Behandlungserfolgs. Um diese Ziele zu erreichen, muss eine Wunddokumentation kontinuierlich und standardisiert erfolgen und für die behandelnden Mediziner möglichst jederzeit zugänglich sein.

Die sinkenden Preise für Digitalkameras haben in letzter Zeit für deren verstärkten Einsatz in der fotografischen Dokumentation von Wunden gesorgt. Insbesondere im ländlichen Raum wird bereits heute vielfach mit digitalen Kameras – teils integrierten Mobiltelefon-Kameras – dokumentiert, wobei die Verknüpfung der erzeugten Bilddateien mit den Patientenakten manuell erfolgen muss und daher fehlerbehaftet ist (DSC2323.jpg = Oberschenkelwunde von S. Müller am 14.04.2011…). Mit einer derartigen Dokumentation sind jedoch noch weitere Probleme verbunden: Da bei der bildlichen Aufnahme der gleichen Wunde verschiedene Kameramodelle zum Einsatz kommen können, die bei unterschiedlicher Beleuchtung, unterschiedlichem Abstand zur Wunde und unterschiedlichem Fotowinkel eingesetzt werden, fehlt meist die für eine professionelle Wundbetreuung erforderliche Vergleichbarkeit der fotografischen Aufnahmen. Ein weiteres Problem besteht in der mangelhaften Wiedergabe der Dreidimensionalität von Wunden – etwa von Untertunnellungen und Vertiefungen. Dieses lässt sich zwar mittels der Stereophotogrammetrie umgehen, das Verfahren ist jedoch zu teuer, um in der ambulanten Pflege von Relevanz zu sein [Panfil & Linde 2006].

Wunddokumentation mit Software (hier: Pflegemeister SQL)

Der wichtigste Vorteil der fotografischen Dokumentation besteht darin, dass kein direkter Kontakt mit der Wunde hergestellt werden muss; darüber hinaus lassen sich die digital erfassten Fotografien recht einfach mit dem behandelnden Arzt oder Wundmanager austauschen. Ein Großteil der hier eben aufgelisteten Probleme – insbesondere die Unterschiede, die sich durch den Einsatz verschiedener Kameratypen bei unterschiedlicher Beleuchtung, Winkel und Abstand von der Wunde ergeben – ließen sich theoretisch durch eine miniaturisierte und in einen digitalen Stift integrierbare Kamera mit zusätzlichem Beleuchtungselement und Abstands- sowie Winkelmesser (etwa über ein Mini-Lasersystem) ausräumen. Um eine farbechte Wiedergabe zu garantieren, könnte Analysesoftware wie das bereits existente W.H.A.T.-System (Wound Healing Analyzing Tool) zum Einsatz kommen, das in [Wild & Stremitzer 2007] beschrieben wird. Ein direkt neben der Wunde platziertes Kalibrierungsquadrat sorgt hier nicht nur für eine korrekte Bestimmbarkeit der Wundfarbe, sondern gestattet auch die Analyse der Gewebezusammensetzung.

Wundanalyse mit dem Wound Healing Analyzing Tool

In einer Studie für die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. identifizieren [Panfil & Linde 2006] siebzehn Wundeigenschaften, die für die Behandlung von Interesse sind, wobei nicht alle (etwa Wundart und Wunddauer) regelmäßig erfasst werden müssen. Die Studie reißt dabei auch die Frage an, welche dieser Eigenschaften fotografisch erfasst werden können, wobei sich zeigt, dass eine Foto-Dokumentation bei immerhin neun der siebzehn Wundeigenschaften möglich ist, darunter neun von vierzehn regelmäßig zu untersuchenden Parametern. Die Tabelle listet diese siebzehn Eigenschaften auf und gibt dazu jeweils an, ob die DGFW-Studie eine fotografische Erfassung für machbar hält; wo dies nicht der Fall ist wird zusätzlich angegeben, welche alternative Form sich für die Erfassung anbietet (etwa die Untersuchung der Wundtiefe mit Stäbchen).


style="font-weight: bold;">Wundeigenschaften [Panfil
& Linde 2006]
style="font-weight: bold;">Fotografische Erfassung möglich?
Wundart Nein
(textuelle Beschreibung)
Wunddauer Nein
(textuelle Beschreibung)
Wundlokalisation JA
Wunddimension
(Länge, Breite)
JA
Wundtiefe JA
Wundvolumen Nein
(Ausguss)
Wundfläche JA
Wundumfang JA
Wundausrichtung Nein
(Uhrenanalogie)
Wundform JA
Unterminierung Nein
(Stäbchentest)
Wundgrund JA
Exsudat Nein
(textuelle Beschreibung)
Geruch Nein
(textuelle Beschreibung)
Wundränder JA
Schmerzen Nein
(textuelle Beschreibung)
Infektion JA

In der Frage, welche dieser Wundeigenschaften von besonderer Bedeutung für den Erfolg der Wundbehandlung sind, existiert derzeit (noch) kein tragfähiger Konsens. Allen relevanten Prognosemodellen ist jedoch gemein, dass sie die Wundgröße als den wesentlichen Faktor identifizieren, anhand dessen heilbare von nicht heilbaren Wunden unterschieden werden können [Panfil & Linde 2006]. Im Klartext bedeutet dies, dass ein Großteil der wesentlichen Wundparameter fotografisch erfasst werden kann – darunter der wichtigste Parameter überhaupt. Die Voraussetzung ist, dass eine Vergleichbarkeit im Hinblick auf Bildqualität, Helligkeit, Abstand und Winkel hergestellt werden kann – was mit einem modifizierten Stift durchaus machbar wäre, weshalb unsere Überlegungen derzeit in die Richtung gehen, nicht nur die Sinnhaftigkeit des Stifteinsatzes in ambulanten Pflegediensten in der Region zu testen, sondern auch den Stift technisch um eine möglichst ausgereifte Funktion zur fotografischen Wunddokumentation zu erweitern.

Wo soll es also hingehen?

Wenn es mir gelungen sein sollte, unsere bisherigen Projektüberlegungen einigermaßen gut zusammenzufassen (was bei einem Projekt, mit dem man sich schon fast ein Jahr lang befasst, gar nicht so einfach ist), sollte mindestens dies „rübergekommen” sein:

(1) Vor dem Hintergrund von demographischem Wandel, Personalengpass und Zeitdruck in der ambulanten Pflege ist es durchaus sinnvoll, über technische Hilfsmittel nachzudenken, die ambulantes Pflegepersonal zeitlich entlasten.

(2) Einer der Tätigkeiten, mit der in der ambulanten Pflege viel Zeit verbrannt wird, ist die Übertragung der schriftlichen Aufzeichnungen in die digitale Pflegeakte.

(3) Theoretisch könnte man hier mit technischen Hilfsmitteln wie digitalen Stiften, PDAs oder Tablet-PCs eine Entlastung herbeiführen, wobei die digitalen Stifte aus verschiedenen Gründen (kein Eingriff in die Dokumentationsabläufe, Daten sind sicher gespeichert, keine technische Barriere zwischen Klient und Pflegekraft, Stifte sind leichter zu handeln, robuster und werden seltener gestohlen etc. pp.) besonders geeignet zu sein scheinen.

(4) Es gibt Studien über den Einsatz digitaler Stifte in Krankenhäusern oder auch in der Luftrettung, welche die grundsätzliche Eignung dieser Technologie für die medizinische Dokumentation unterstreichen – hinsichtlich des Einsatzes in der ambulanten Pflege liegen bislang jedoch kaum publizierte Erfahrungen und Evaluationen vor.

(5) Eine sinnvolle Ergänzung für digitale Stifte im ambulanten Pflegeeinsatz könnte die Integration einer Fotofunktion für die Wunddokumentation sein. Hier wäre sehr viel zu gewinnen, wenn man Qualität und Vergleichbarkeit der Fotografien im Hinblick etwa auf Helligkeit, Abstand zur Wunde oder Farbtreue sichern könnte. Die Studienlage scheint herzugeben, dass ein Großteil der wichtigen Wundparameter so erfasst werden könnte.

Die sich aus diesen Überlegungen ergebende Aufgabe für unser ZIM-NEMO-Netzwerk liegt auf der Hand: Die Ausstattung der im Netzwerk vertretenen ambulanten Pflegedienstleister mit digitalen Stiften und die Organisation von Testbetrieb und anschließender Evaluation sowie die parallele Erarbeitung und Umsetzung eines technischen Konzepts für einen um eine fotografische Wunddokumentationsfunktion erweiterten Stift, mit dessen Prototypen dann natürlich ebenfalls ein Testbetrieb zu organisieren wäre – ein Thema, bei dem man sich aufgrund der mit der chronischen Wundversorgung verbundenen hohen Kosten gegebenenfalls die Unterstützung von Krankenkassen erhoffen kann.

Eine zentrale Rolle kommt dabei unserem Netzwerkpartner AIBIS zu, der mit skaiforms bereits ein auf die stationäre Pflege ausgerichtetes Stiftsystem anbietet, außerdem dem in Dedeleben ansässigen Pflegedienst Krüger sowie der GSW und der Diakonie Halberstadt, die für den Testbetrieb mit den bisherigen sowie den modifizierten Stiften in Frage kämen – in Dedeleben werden bereits jetzt mehrere Stifte in der ambulanten Pflege eingesetzt, eine Evaluation soll in der zweiten Förderphase des Netzwerks ab Oktober stattfinden.

i-ef2c3fe87b5926a0e55c43c081b625c7-TECLA-Diskussion-thumb-512x384.jpg

Workshop zum Thema digitaler Stift im TECLA-WZW-Technikum

Als eine substantielle Hürde für die Markteinführung konnten die von Pflegedienst zu Pflegedienst verschiedenen Systeme für die Dokumentation erbrachter Pflegeleistungen ausgemacht werden, die sich zwar an den gleichen gesetzlichen Vorgaben orientieren, sich aber dennoch so sehr voneinander unterscheiden, dass eine mit zeitlichem und finanziellem Aufwand verbundene Individualisierung der Softwareroutinen des Stiftes erforderlich wäre, die das Preisniveau eines solchen Angebots erheblich steigern könnte. Der objektiv größte Nachteil der digitalen Stifte liegt denn auch in dem mit 250 bis 300 Euro relativ hohen Preis, der Pflegediensten mit viel Personal beim Umstieg auf ein digitales Erfassungssystem eine hohe Investitionshürde auferlegt – auch hier werden intern derzeit Lösungsideen diskutiert, die ich an dieser Stelle allerdings (noch) nicht vorstellen kann – der Post ist ja aber auch ohnehin schon jetzt viel zu lang…

Abschließend noch ein Wort zum unumgänglichen Pferdefuß des ganzen Projekts, der ohnehin spätestens dann angesprochen würde, wenn die erste Pflegekraft diesen Artikel liest und kommentiert: Absolut jede Entwicklung, die Pflegekräfte zeitlich entlastet, kann natürlich grundsätzlich auch dazu genutzt werden, die Zeitpläne von Pflegekräften noch weiter zu straffen. Mit anderen Worten: Die durch den Wegfall der manuellen Übertragung der Dokumentation in die jeweilige Pflegesoftware gesparte Zeit kann idealerweise den Pflegekräften zum Umgang mit den Patienten zur Verfügung gestellt werden, natürlich kann man diesen Zeitgewinn aber auch dazu nutzen, der Pflegekraft noch drei Patienten mehr in den Tagesplan zu drücken um dann am Ende einen Mitarbeiter abbauen zu können, dessen Patienten man erfolgreich auf die freigewordenen „Zeitslots” der Kollegen aufgeteilt hat.

Die Pflegedienste, mit denen wir hier an der Hochschule zusammenarbeiten, haben das nicht vor – und für die Krankenkassen lohnt sich die Investition in digitale Stifte theoretisch auch dann, wenn sie „nur” die Wunddokumentation verbessern und nicht zum Abbau von Personal bei den Pflegediensten führen. Aber klar – sobald so eine Technik am Markt ist, wird irgendwer sie irgendwo so einsetzen, dass der Zeitgewinn am Ende weder Pflegekräften noch Patienten zugutekommt. Vermeiden lässt sich das nicht, trotzdem halte ich das Projekt an sich für ein lohnenswertes, gerade im Hinblick auf die Verbesserung der Qualität der Wunddokumentation. Wir werden die Thematik in den kommenden zwei Jahren also auf jeden Fall weiter bearbeiten – und ich werde sicher wieder über den Fortgang berichten…

Übrigens: Die TECLA-Projekte der Hochschule Harz finden sich auch bei Facebook

Hauptquelle für Angaben zur Wunddokumentation

Panfil, Eva-Maria & Linde, Eva (2006). Kriterien zur Wunddokumentation Eine Literaturanalyse im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.

Verwendete Quellen

[Anoto 2010] o.V.: White Paper: Digital pen and paper in health and social care – streamlining processes and speading up response around the world, Anoto AB, Lund, 2010.

[Estellat et al. 2008] Estellat, Candice; Tubach, Florance; Costa, Yolande; Hoffmann, Isabelle; Mantz, Jean & Ravaud, Philippe: Data capture by digital pen in clinical trials: an qualitative and quantitative study; in: Contemporary Clinical Trials 2008; 29 (3), S. 314 – 323.

[Hallgren 2002] Hallgren, Li: Use of digital pen technologies in home health care – scenarios and investigation of the Anoto technology, Masterarbeit, Universität von Linköping, 2002.

[Helm et al. 2007] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T.; Renner, D. & Lampi, L.: Papiergestützte digitale Einsatzdokumentation im Luftrettungsdienst – Qualitätsma-nagement in der präklinischen Notfallmedizin; in: Der Anästhesist, 56 (9), S. 877 – 885.

[Helm et al. 2009] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T.; Renner, D. & Lampi, L.: Primäre Dokumentationsqualität bei papiergestützter Einsatzdokumentation – erste Ergebnisse aus dem Luftrettungsdienst; in: Der Anästhesist, 58 (1), S. 24 – 29.

[Helm et al. 2009 II] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T. & Lampi, L.: Zurück in die Zukunft – die papiergestützte digitale Notarzt-Einsatzdokumentation mit Pen. Ein Beitrag zum Qualitätsmanagement im Luftrettungsdienst; in: Der Anästhesist, 46 (7), S. 503 – 509.

[Panfil & Linde 2006] Panfil, Eva-Maria & Linde, Eva: Kriterien zur Wunddokumentation: Eine Literaturanalyse im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.; herausgegeben vom Hessischen Institut für Pflegeforschung, Frankfurt, 2006.

[Wild & Stremitzer 2007] Wild, T. & Stremitzer, S.: Digitale Wundanalyse mit W.H.A.T. (Wound Healing Analyzing Tool); in: Manual der Wundheilung, 2007, S. 15 – 22.


i-37f376aa55ec9e8f6ed6ef5384c67e35-bmwi-logo-thumb-200x170.jpg
i-bc6493cdaede894879970ffd572e0b60-zim-logo-thumb-200x99.jpg

Disclaimer: Teile dieses Blogposts stammen aus dem von mir verfassten und „blogtauglich” umgearbeiteten Zwischenbericht zum Projekt „Digitaler Stift” an den Projektträger VDI/VDE Innovation + Technik GmbH.

Kommentare

  1. #1 roel
    18. August 2011

    @Christian Reinboth Von dem digitalen Stift bin ich echt begeistert und kann mir zig zusätzliche Funktionen vorstellen, wie z.B. Audioaufnahme, Videoaufnahme, Beleuchtung, Temperaturmessung etc.
    Aber, und das ist keine Kritik am Stift, jede technische Entwicklung, die zur Entlastung führt dient auf mittelfristige und langfristige Sicht immer nur einer Belastungsverschiebung oder als Grundlage für einen Stellenabbau. Im Fall der Pflegekräfte rechne ich mit einer Verschiebung mehr Zeit für mehr Patienten, wie Sie es in Ihrem “Pferdefuss” schildern. Alles andere ist nur Wunschdenken.

  2. #2 Christian Reinboth
    18. August 2011

    @roel: Damit wird ein Grundproblem jeder technischen Entwicklung für den Pflegebereich angesprochen, das ich ja auch ganz bewusst nicht ausgeklammert ehabe. Jede Technik, die Pflegekräfte zeitlich entlasten kann, kann theoretisch dazu eingesetzt werden, das Zeitbudget etwas großzügiger auf die Patienten zu verteilen (so wie man sich das vor allem im Hinblick auf die psychosoziale Gesundheit und auch die langfristige psychische Gesunderhaltung der Pflegekräfte* wünschen würde), oder aber man nutzt die Technik um noch mehr zu straffen. Das Problem liegt auf der Hand, kann aber meines Erachtens nach kein Grund sein, sich gar nicht mehr mit der Konzeptionierung pflegeunterstützender Systeme zu befassen, schließlich geht es dabei inhaltlich ja nicht nur (aber eben auch) um die zeitliche Entlastung der Pflegekräfte, sondern auch um die Qualitätssicherung in der Dokumentation oder – Stichwort Wundkamera – um die Verbesserung der Wundversorgung…

    * Zu dem Thema durfte ich mich erst neulich an einer Veröffentlichung beteiligen (G. Faller & C. Reinboth: Bedarfslagen und Interventionsnotwendigkeiten für die betriebliche Gesundheitsförderung in der stationären Altenpflege, in: Pflege; Ausgabe 2011 (24) 4, Seite 239-250.), die vielleicht auch mal einen Blogpost wert wäre. Kurz zusammengefasst und bezogen auf den digitalen Stift kann man sagen, dass sich die Pflegedienste ja langfristig keinen Gefallen damit tun, wenn sie ihre Mitarbeiter durch zu hohen Druck verschleißen (Stichwort: Burnout), vor allem da eben nicht unbegrenzt Nachwuchskräfte verfügbar sind. Das Thema “betriebliche Gesunderhaltung” dürfte vor diesem Hintergrund gerade in der Pflegebranche zukünftig an Bedeutung gewinnen, weshalb man durchaus darauf hoffen darf, dass technische Helfer von manchen Diensten auch so eingesetzt würden, wie man sich das idealerweise wünscht…

  3. #3 Chris
    18. August 2011

    LOL, der diabetische Fuss wird manchen bestimmt den Appetit verderben…

  4. #4 Engywuck
    18. August 2011

    So ganz überzeugt mich der digitale Stift noch nicht. Insbesondere, aber nicht ausschließlich, deshalb:

    Die Erfassung von Informationen [...] gelang in 96,7% aller Fälle fehlerfrei, wobei 99,8% der Formulardaten (d.h. angekreuzte Checkboxes) und 96,% der handschriftlich erfassten Vitaldaten korrekt registriert wurden [...] Bei der parallelen handschriftlichen und digitalen Erfassung von 5.022 Einträgen zu einem Testlauf in einem Krankenhaus stimmten gerade mal 19 Datensätze nicht miteinander überein, wobei der Fehler in sechs Fällen auf menschliche Irrtümer und in acht Fällen auf einen Fehler des Systems zurückgeführt werden konnte

    Letzteres besagt doch, dass der *zusätzliche* Fehler durch die Stifte höher ist, als der der ohnehin durch menschliche Fehler passiert – mal davon abgesehen, dass übereinstimmende Datensätze ja nicht zwingend bedeuten, dass die Daten korrekt sind :D. Nun de Frage: werden die gesamtfehler dann zukünftig “dem blöden Stift” (–> mangelnde Akzeptanz) oder dem Pflegepersonal angelastet?
    3,3% Fehler im ersten Teil des Zitats sind mir persönlich für Notfalldatensätze zudem deutlich zu hoch: von 1000 Patienten werden 33 im Zweifel falsch behandelt. ist eine so hohe Quote im Medizinbereich etwa Standard? *schauder*

    Eine ganz andere Frage stellt sich zu den Stiften allgemein: wenn ich das Bild ansehe ist die Kugelschreibermine geradezu winzig, tendentiell also im ungünstigsten Fall gerade leer. Wie einfach kann diese “im Feldeinsatz” gewechselt werden bzw. muss man immer mehrere Stifte mitführen? Und: nimmt der Stift weiter Daten auf, auch wenn diese nicht auf dem Papier landen? (Die Kamera nimmt ja nur das Punktraster auf, oder?). Wenn dies der Fall ist dann kann von einer “sicheren Dokumentation” keine Rede mehr sein: laut Stift sind dann Eintragungen vorhanden, die auf dem Papier nicht existieren. Mit etwas Pech wird sowas in der Eile nicht (sofort) bemerkt und der später hinzugezogene (Haus-)Arzt, der sich aufs Papier verlässt, behandelt falsch.

    Wäre eine Alternative nicht, mit klassischem Stift (notfalls von beliebiger umstehender Person ausgeliehen) auf (Spezial?)papier zu schreiben und dann das Blatt direkt hinterher zu scannen bzw. abzufotografieren? (ja, hab ich schon gemacht. Gut lesbar.) Mit der richtigen OCR (die ja im Stift letztlich auch benötigt wird) sollten dann die Fehler auch nicht höher als im Stift sein und im Zweifel kann die behandelnde Person auf das Originalfoto zurückgreifen und muss sich nicht auf den Stift verlassen. Ein Handy hat heute doch jeder Arzt bzw. das wäre in spezielle Notfalltelefone einbindbar, auch verschlüsselt. Dann wäre man nicht auf teure Spezialstifte angewiesen, die Kugelschreibermine mit begrenzter Kapazität haben, begrenzte Akkulaufzeit (in ein Handy passt ein wesentlich größerer Akku, ebenso in einen Handscanner), und im Notfall könnte auf vorhandene Mittel zurückgegriffen werden. Zudem ist dann die Kamera für die Wunddoku ohne weiteren Aufwand gleich drin.. ;-)
    Oder habe ich etwas essentielles übersehen?

  5. #5 Engywuck
    18. August 2011

    Zusatz: ich hoffe mal stark, dass medizinische Daten nicht wie in der verlinkten Werbebroschüre von Douglas (S. 11) zur OCR an externe Server verschickt werden. Zumal nicht, wenn gewisse Regierungen (z.B. USA) bekannt dafür sind, *alle* Datenquellen anzuzapfen…

  6. #6 Christian Reinboth
    18. August 2011

    @Engywuck:

    3,3% Fehler im ersten Teil des Zitats sind mir persönlich für Notfalldatensätze zudem deutlich zu hoch: von 1000 Patienten werden 33 im Zweifel falsch behandelt. ist eine so hohe Quote im Medizinbereich etwa Standard? *schauder*

    Man darf nicht vergessen, dass ein einziger Transkriptionsfehler noch keine falsche Behandlung nach sich zieht (Name, Alter…), selbst ein Transkriptionsfehler bei den Vitalwerten – etwa beim Blutdruck – führt ja nicht notwendigerweise dazu, dass bei einem Notfall falsch behandelt wird. Von daher ist die durch Transkriptionsfehler ausgelöste Fehlbehandlungsquote sicher bedeutend niedriger als die Quote an Transkriptionsfehlern selbst, wobei Transkriptionsfehler sowohl bei der manuellen als auch bei der digitalen Datenerfassung unweigerlich auftreten werden…

    Eine ganz andere Frage stellt sich zu den Stiften allgemein: wenn ich das Bild ansehe ist die Kugelschreibermine geradezu winzig, tendentiell also im ungünstigsten Fall gerade leer. Wie einfach kann diese “im Feldeinsatz” gewechselt werden bzw. muss man immer mehrere Stifte mitführen?

    Das Wechseln von Minen ist sehr einfach und funktioniert bei den meisten Modellen ebenso wie bei jedem anderen Kugelschreiber auch. Zudem gibt es natürlich auch Modell mit entsprechend ausdauernden Minen…

    Und: nimmt der Stift weiter Daten auf, auch wenn diese nicht auf dem Papier landen? (Die Kamera nimmt ja nur das Punktraster auf, oder?). Wenn dies der Fall ist dann kann von einer “sicheren Dokumentation” keine Rede mehr sein: laut Stift sind dann Eintragungen vorhanden, die auf dem Papier nicht existieren. Mit etwas Pech wird sowas in der Eile nicht (sofort) bemerkt und der später hinzugezogene (Haus-)Arzt, der sich aufs Papier verlässt, behandelt falsch.

    Einige Stiftmodelle warnen rechtzeitig, bevor die Mine den Geist aufgibt, so dass das mitten im Einsatz eigentlich nicht passieren sollte (zumal wir ja im Falle unseres Projekts eben nicht von Notfalleinsätzen, sondern von der ambulanten Pflege reden, wo man durchaus auch die Zeit hätte, mal eine Mine zu wechseln…). Die Pflegekraft dürfte ja dann, wenn der Stift nicht mehr weiterschreibt, auch mit dem Schreiben aufhören. Aber ja, theoretisch könnte es möglich sein, Daten aufzuzeichnen, ohne dass der Stift tatsächlich schreibt, indem man ihn über das Raster führt. Ich habe das allerdings noch nie ausprobiert…

    Wäre eine Alternative nicht, mit klassischem Stift (notfalls von beliebiger umstehender Person ausgeliehen) auf (Spezial?)papier zu schreiben und dann das Blatt direkt hinterher zu scannen bzw. abzufotografieren? (ja, hab ich schon gemacht. Gut lesbar.) Mit der richtigen OCR (die ja im Stift letztlich auch benötigt wird) sollten dann die Fehler auch nicht höher als im Stift sein und im Zweifel kann die behandelnde Person auf das Originalfoto zurückgreifen und muss sich nicht auf den Stift verlassen.

    Durchaus, nur müsste man dafür jedes Dokument am Ende der Schicht irgendwo im Schwesternzimmer einzeln in einen Scanner legen, was wieder mehr Arbeit macht, als nur den Stift in eine Docking Station zu stecken, zudem müsste man die schriftliche Dokumentation dann ja komplett aus der Wohnung des Patienten mitnehmen, so dass sie dort nicht mehr den Angehörigen und ggf. auch einem Notarzt zur Verfügung stünde, womit ja ein größerer Vorteil der digitalen Dokumentation wieder dahin wäre. Und die Pflegekräfte mit einem kleinen Scanner und einem Netbook durch die Gegend zu schicken oder sie dazu zu bringen, die Seiten einzeln zu fotografieren, wäre zeitlich nicht drin und ja auch alles andere als eine Arbeitserleichterung…

    Ein Handy hat heute doch jeder Arzt bzw. das wäre in spezielle Notfalltelefone einbindbar, auch verschlüsselt. Dann wäre man nicht auf teure Spezialstifte angewiesen, die Kugelschreibermine mit begrenzter Kapazität haben, begrenzte Akkulaufzeit (in ein Handy passt ein wesentlich größerer Akku, ebenso in einen Handscanner), und im Notfall könnte auf vorhandene Mittel zurückgegriffen werden. Zudem ist dann die Kamera für die Wunddoku ohne weiteren Aufwand gleich drin.. ;-)

    Die Handy-Kameras taugen leider nicht viel, wenn es um die Wunddokumentation geht: mangelnde Farbechtheit, Unsicherheiten bei Abstand, Helligkeit und Winkel der Aufnahme etc. pp. Zudem reden wir ja eben nicht von Ärzten oder gar Notärzten (auf dieses Beispiel hatte ich lediglich zurückgegriffen, weil schon eine so schöne Reihe von Untersuchungen zum Einsatz von Stiften in der Luftrettung vorliegt), sondern von ambulanten Pflegekräften, bewegen uns also in medizinisch weniger “heiklem” Terrain…

    Zusatz: ich hoffe mal stark, dass medizinische Daten nicht wie in der verlinkten Werbebroschüre von Douglas (S. 11) zur OCR an externe Server verschickt werden. Zumal nicht, wenn gewisse Regierungen (z.B. USA) bekannt dafür sind, *alle* Datenquellen anzuzapfen…

    Ist derzeit aus verschiedenen Gründen nicht vorgesehen – den Foliensatz hatte ich ja nur deshalb eingebunden, weil er die Funktionsweise des Stiftes so schön erklärt, nicht weil wir unser System 1:1 analog aufbauen wollen. Mir wäre es aus datenschutztechnischen Gründen am liebsten, die Daten blieben codiert auf dem Stift und würden erst bei der Übertragung auf einen (vielleicht nicht mal mit dem Internet verbundenen) Computer, der die Pflegesoftware enthält, entschlüsselt werden. Wobei ich stark bezweifele, dass die USA sich für “Oma Lottes Blutdruck” interessieren… (aus anderen Gründen müssen die Daten natürlich trotzdem gut geschützt werden)

  7. #7 jitpleecheep
    18. August 2011

    @ Christian Rheinboth:

    “Wobei ich stark bezweifele, dass die USA sich für “Oma Lottes Blutdruck” interessieren…”

    Für Oma Lotte im speziellen nicht. Aber für eine umfassende Übersicht über die Vitalwerte der Bevölkerung sehr wohl.
    Das ist wie “aber _ich_ hab doch nix zu verbergen”.

  8. #8 MoritzT
    19. August 2011

    Das größte Interesse hätten wohl die Versicherungen der Kinder von Oma Lotte – familiäre Disposition auf dem Silbertablett …

    @ CR: Interessantes Projekt, aber ich hab da so meine Zweifel, ob das jemals kommen wird. Ich hab mit IT im Krankenhaus eigene Erfahrungen: Entwickler scheinen dramatisch zu unterschätzen, wie groß die Datenmengen sind, die in so einem System verarbeitet werden müssen. Außerdem besteht seitens der Arbeitgeber oft null Bereitschaft, Schulungen anzubieten (bei mir war’s SAP in Autodidaktik), und die technologische Hürde ist wirklich hoch: Stift, Papier, Locher und Akte sind in der Erstdokumentation schneller als jeder Computer dieser Welt. Die Verfügbarkeit ist zwar miserabel, die Datensicherheit nicht zu gewährleisten, und jedes Nachschlagen wird zur analen Schmerzerfahrung … aber wenn man sich vor Augen führt, dass Nachschlagen eher selten und Erstdokumentation brutal häufig vorkommt, dann versteht man, warum IT im Gesundheitswesen eher kritisch beäugt wird.

    Unerbetener Tipp von mir: wer es schafft, ein wirklich rasend schnelles Erstdokumentationsverfahren zu entwickeln, dass kein Korrekturlesen mehr braucht (kostet Zeit, die nachher im Patientenkontakt fehlt!) und das zu jedem und allen Textverarbeitungsprogrammen kompatibel ist, der gewinnt. Wir gehen in der Ausbildung unserer Medizinstudis mittlerweile, mangels vernünftiger Alternativen und aus Gründen der Didaktik, auf ein weißes Blatt mit Stift zurück. Eingescannt wird dann das handschriftliche Dokument, aber ohne Texterkennung (zu unzuverlässig und zu ressourcenhungrig).

  9. #9 Wolf
    19. August 2011

    Hmm interessantes Thema (und gar nicht mal so weit weg ;-) ).

    Für mich stellt sich die Frage, ob de Handschrift in Druckbuchstaben umgewandelt wird (weiß nicht ob das oben irgendwo steht, ist mir beim lesen nicht aufgefallen). Ein Hauptproblem was wir (Medizincontrolling in einem Krankenhaus) haben ist einfach das viele Leute eine so miserable Handschrift haben, dass es regelmäßig zu einem richtigen Rätselraten kommt, wenn Pflegeberichte und/oder Konsile geprüft werden. Ohne Umwandlung hätte man nur eine unleserliche Schrift in digitaler Form.

  10. #10 Intensivpfleger
    22. August 2011

    @Christian: Ich muß zugeben, dass ich das Konzept des digitalen Stiftes erst jetzt nach diesem Blogbeitrag verstanden habe. Meine Ausführungen aus deinem letzten Blogbeitrag zu diesem Thema sind also nicht ganz passend (zB bzgl. Falscheintragungen …).

    So wie hier beschrieben, erscheint mir der digitale Stift tatsächlich eine Erleichterung zu bringen, zumindest wird wohl die Nachbereitungszeit nach den Touren dtl. verkürzt sein. Das sind ja oftmals unbezahlte Überstunden, die mehr oder weniger freiwillig von den Pflegekräften geleistet werden (müssen). Unter Umständen kommt es also durch den Einsatz des digitalen Stiftes gar nicht wirklich zu einem erheblichen Zeitgewinn, sondern nur zu einer Verringerung von Überstunden. Da gewinnen dann nur jene Pflegedienste, die diese Stunden bisher schon korrekt abgerechnet haben. Die vielen Dienste, die ihre Mitarbeiter für diese Mehrarbeit heute schon nicht bezahlen, werden also durch den digitalen Stift kaum finanzielle Vorteile haben, da weder die Touren schneller abgewickelt werden, noch die Nachbereitungszeit nicht mehr bezahlt werden muss. Und da wird dann auch der Knackpunkt des Ganzen liegen: können sich die Pflegedienste die Investition leisten?
    Naja. wenn die Hersteller des digitalen Stiftes schlau sind, bringen sie das Produkt fast umsonst auf den Markt und refinanzieren das durch die Verbrauchsmaterialien.
    Hätte olle Leo Kirch annodazumal seine PayTV-Boxen umsonst auf den Markt geschleudert, hätte sich wohl auch in Deutschland das PayTV durchgesetzt. Die Anfangsinvestition in teure Empfangsgeräte, nur um anschliessend für den Empfang erneut zu bezahlen, hatte ja kaum einer mitgemacht. Und siehe da: PayTV ist in Dtl. nie wirklich angenommen worden…

    Die Frage der Lesbarkeit hat mich auch beschäftigt.
    Ich kenne mich mit Texterkennung/OCR nicht aus, frage mich aber genauso wie mein Vorredner, ob die Texte in Druckbuchstaben umgewandelt werden oder quasi als Bilder abgespeichert werden? Kann ich mir aber kaum vorstellen. Die elektronische Krankenakte ist ja auch gerade deshalb so beliebt, weil sie eine wunderbare Möglichkeit zur Suche und statistischen Auswertung bietet. Das klappt aber nur, wenn die Texte auch als Texte vorliegen. Naja, wird wohl so sein. Und was die Handschrift angeht: wahrscheinlich zwingt einen das System geradezu zu einer lesbaren Schrift, damit die Auswertung klappt. Das kann ja nur von Vorteil sein. Wenn ich da an so manches handschriftliches NAW-Protokoll denke, wo wir zu dritt darüberstehen und raten, was das jetzt wohl wieder heißen könnte, das da hingekritzelt wurde, da kann ein gewisser Zwang zu deutlicherer Schrift nur gut sein… Und wer schon mal versucht hat relevante Informationen in einer handschriftlich (von vielen versch. Personen) verfassten Patientenakte zu finden, der weiss ein PC-Patientendokumentationssystem zu schätzen. Wenn also die Daten des digitalen Stiftes entsprechend umgewandelt vorliegen, wird das für alle nur von Vorteil sein.

    Viel Erfolg mit dem Projekt.
    Ich werde das weiterverfolgen.

    Gruß vom
    Intensivpfleger

  11. #11 Christian Reinboth
    22. August 2011

    @MoritzT:

    … aber wenn man sich vor Augen führt, dass Nachschlagen eher selten und Erstdokumentation brutal häufig vorkommt, dann versteht man, warum IT im Gesundheitswesen eher kritisch beäugt wird.

    Sehe ich ganz genauso – wenn es um die Erstdokumentation geht. Im Bereich der ambulanten Pflegedienste, in dem wir uns ja bewegen, sind Anamnesen ja aber seltener als die kontinuierliche Dokumentation, in der dagegen häufiger nachgeschlagen wird, da der betreuende Arzt ja regelmäßig checken muss, was die Pflegedienstmitarbeiter so an Vitaldaten, Schmerzen etc. protokolliert bzw. erfasst haben…

    Unerbetener Tipp von mir: wer es schafft, ein wirklich rasend schnelles Erstdokumentationsverfahren zu entwickeln, dass kein Korrekturlesen mehr braucht (kostet Zeit, die nachher im Patientenkontakt fehlt!) und das zu jedem und allen Textverarbeitungsprogrammen kompatibel ist, der gewinnt.

    Tipps werden immer gerne angenommen und noch lieber beherzigt. Wir werden demnächst die Chance haben, uns mit einer Arbeitsgruppe an einem Krankenhaus in der Region auszutauschen, die sich auch schon mit digitalen Stiften befasst hat – da bin ich schon mal auf das Feedback gespannt, dass dann ja eigentlich recht ähnlich ausfallen müsste. Dass der Export von handschriftlichen Anamnesebögen direkt in jede Textverarbeitung eine tolle Sache wäre, kann ich mir natürlich auch ohne den Detailblick ins Krankenhaus gut vorstellen – ich fürchte aber, dass hier der Schrifterkennung – noch – zu enge Grenzen gesetzt sind, um das wirklich gut umsetzen zu können – das Problem hat ja auch @Wolf schon zu Recht angesprochen. In der ambulanten Pflege geht es ja hauptsächlich um die Erfassung von Formulardaten (Checkbox angekreuzt oder nicht?), da stellt sich die Lage also wesentlich entspannter dar…

  12. #12 Christian Reinboth
    22. August 2011

    @Intensivpfleger:

    Das sind ja oftmals unbezahlte Überstunden, die mehr oder weniger freiwillig von den Pflegekräften geleistet werden (müssen). Unter Umständen kommt es also durch den Einsatz des digitalen Stiftes gar nicht wirklich zu einem erheblichen Zeitgewinn, sondern nur zu einer Verringerung von Überstunden.

    Das verbuche ich mal unter “ganz wichtiger Hinweis” – die Problematik hatte ich bislang noch gar nicht im Auge, da die mir bekannten Pflegedienste die oft unweigerlich anfallenden Überstunden zumindest irgendwann vergüten. Klar – wer nicht vergütet hätte vom Wegfall der Überstunden unmittelbar erst mal nicht viel (im Hinblick etwa auf die Gesunderhaltung der Mitarbeiter und damit den Krankenstand oder auch die Zufriedenheit und damit die Fluktuation natürlich schon), irgendwann gäbe es dann aber natürlich einen gewissen Rechtfertigungsdruck, wenn sich solche Techniken in der Branche etablieren (weil dann ja der eher nicht so schöne Umgang mit den Mitarbeitern der einzige Grund bliebe, warum man bestimmte Dinge nicht nutzt)… Von daher bin ich vorsichtig optimistisch – und für unsere Firmen-Partner wäre ja auch ein Produkt, dass am Ende nur 5% der Pflegedienste nutzen, wirtschaftlich betrachtet bereits ein toller Erfolg…

    Und da wird dann auch der Knackpunkt des Ganzen liegen: können sich die Pflegedienste die Investition leisten?

    Ich denke schon. Derzeit kosten solche Stifte – mit Modifikationen – irgendwo zwischen 200 und 300 Euro, was für einen Pflegedienst mit viel Personal natürlich ein Riesen-Invest wäre. Einer der Ansätze, die wir diesbezüglich verfolgen, ist die Gewinnung von Krankenkassen für die Co-Finanzierung der Stifte. Können wir den Kassen gegenüber schlüssig beweisen, dass sich die Kosten für die Versorgung chronischer Wunden durch bessere Dokumentation signifikant verringern ließen (etwa durch ein schnelleres Schließen oder durch weniger häufig nötige Kontrollen beim Arzt), ließe sich vielleicht ein Anreiz schaffen, die Kosten zu teilen und auf diesem Wege zu senken. An einer anderen Möglichkeit, die Stifte billiger zu bekommen, sind unsere Projektpartner derzeit noch dran, hierüber kann ich aber leider (noch) nichts schreiben. Das PayTV-Beispiel liegt aber gar nicht so weit weg…

    Ich kenne mich mit Texterkennung/OCR nicht aus, frage mich aber genauso wie mein Vorredner, ob die Texte in Druckbuchstaben umgewandelt werden oder quasi als Bilder abgespeichert werden? Kann ich mir aber kaum vorstellen. Die elektronische Krankenakte ist ja auch gerade deshalb so beliebt, weil sie eine wunderbare Möglichkeit zur Suche und statistischen Auswertung bietet. Das klappt aber nur, wenn die Texte auch als Texte vorliegen. Naja, wird wohl so sein.

    Die Texte sollen natürlich auch als durchsuchbare Texte vorliegen, primär sollen aber erst mal Formulardaten erfasst werden (d.h. markierte Boxen, Zahlen von Vitalwerten und einzelne Begriffe aber nur wenige längere Texte). Dort wo Texte erfasst werden müssen, ist OCR natürlich eine gewisse Hürde – wenn einen das System zu einer besseren Schrift zwingt, wäre das natürlich irgendwo auch ein positiver Effekt, der aber einen negativen Haken hätte, da dies möglicherweise gewissen Unwillen beim Pflegepersonal erzeugen könnte…

    Und wer schon mal versucht hat relevante Informationen in einer handschriftlich (von vielen versch. Personen) verfassten Patientenakte zu finden, der weiss ein PC-Patientendokumentationssystem zu schätzen. Wenn also die Daten des digitalen Stiftes entsprechend umgewandelt vorliegen, wird das für alle nur von Vorteil sein.

    Sehe ich genauso – vielen Dank für den Zuspruch. Ich werde das Projekt auf jeden Fall wieder aufgreifen, wenn neue Ergebnisse vorliegen oder man vielleicht schon mal einen Soft- oder Hardware-Prototypen zeigen kann…

  13. #13 Joachim
    23. August 2011

    Ich bin gerade auf dem Sprung…hab den Artikel daher nur grob überflogen.
    Eines ist aber klar: Der digitale Stift oder andere Lösungen (gibts genügend) sind nur dann gut, wenn sie intuitiv bedienbar sind. Da liegt der Knackpunkt.
    Wir arbeiten in einem ambulanten Dienst mit einer Software, die Smartphones als Eingabegerät nutzt.
    Klasse, aber es hakt oft an der Übertragung und viel wichtiger: Gewisse Inhalte wie Dokumente, Bilder müssen erst aufwändig ins System übertragen werden.

    2. Knackpunkt: Die Schnittstelle zum Arzt. Der ist der letztendliche Entscheider, welcher die Verordnungen ausstellt. Hier müsste man sich nur das System der Datenübermittlung bei Bankgeschäften anschauen und nachmachen.
    Wenn ich beim Pat. bin und gerade die Wunde dokumentiere, dann wäre es ideal (und wirklich zeitsparend), wenn ich diese Daten (Beschreibung, Bilder) sofort mit dem Smartphone zum Arzt schicken kann. Dann muss ich hinterher im Büro nicht zusätzliche Arbeitszeit inverstieren.

    Soweit erst mal. Es gibt noch einige andere Punkte, die auch zu kurz kommen, dazu äußere ich mich heute abend.

    Joachim (Krankenpflege seit 1984 – jetzt als PDL in der ambulanten Pflege)

  14. #14 Joachim
    28. August 2011

    Ich mach jetzt mal weiter.
    1.) Dokumentationsmöglichkeiten per EDV
    Ob es jetzt ein digitaler Stift ist oder eine andere Lösung, eines sollten sie alle können:
    Die vor Ort gewonnenen Daten so zu verarbeiten, daß hinterher nur noch geringer Aufwand am PC im Büro notwendig ist.
    Aus der Praxis: (ich gehe hier vom mom. eingestezten EDV-System aus)

    Meine Arbeit am Pat. wird derzeit weiterhin schriftlich in der Patientenmappe dokumentiert. Die Mappe liegt vor Ort beim Pat.
    Hier ist nun der entscheidende Schnittpunkt. An dieser Stelle, beim Pat., müssten die Daten zielgerichtet erfasst und verteilt werden.
    D.h.:
    - pflegerische Dokumentation landet in der Pflegedokumappe und im EDV-System
    - relevante Daten, die wichtig für die Pflegeplanung sind, müssten an dieser Stelle dort gleich eingepflegt werden können (jetzt bin ich beim Pat. und kann direkt die Situation beurteilen)
    - relevante Daten für den Arzt (kritischer BZ, kritischer RR usw) müssten direkt an diesen weitergegeben werden (setzt aber Softwareschnittstellen voraus)

    Da dieses aber nicht der Fall ist, existiert folgender Ablauf.
    - ich informiere vom Pat. aus den Arzt in seiner Praxis über kritische Zustände
    - evtl. kommt eine telefonische Anordnung
    - evtl. muss ich noch los, ein Rp. holen und bei der Apotheke einlösen

    Hier eine Lösung zu schaffen, die das alles automatisiert, wäre ideal.
    Wie?
    In Form der elektronischen Gesundheitskarte und einem Lesegerät. Dann könnte der Arzt seine Anordnung direkt am PC in seinem Büro erstellen und ich hätte sie unmittelbar danach in der Dokumentation vorliegen.
    Die Rp.-Bestellung könnte er auf dem gleichen Weg an die Apotheke geben und diese das Medikament dann dem Pat. direkt ausliefern.

    Die pflegerische Seite sieht so aus:
    - ich komme zurück ins Büro und muss erst mal meine Pflegeplanungen aktualisieren (pro Tour ca. 10-15 Pat., ja wir arbeiten noch human)
    - Evtl. müssen noch Bestellungen gemacht werden (Inkomaterial, Essen auf Rädern usw.)

    All das kostet ebenfalls einen Haufen Zeit, der viel sinnvoller verwendet werden könnte.

    Wichtig ist, daß die Daten für eine Pflegeplanung direkt vor Ort so eingepflegt werden können, daß man hinterher keine Zusatzarbeit hat.
    Da aber weiterhin noch schriftlich dokumentiert werden muss, ist das alles Doppelarbeit.
    O-Ton MDK bei der letzten Prüfung: “Ist ja nett, das sie ein PC-Programm haben, wir wollen das aber in Papierform sehen, bitte ausdrucken.”

    Meine Vorstellung zu einem Idealsystem sieht so aus:
    - als Pat.-Akte dienst ein iPad-ähnliches Gerät, welches vor Ort beim Pat. verbleibt ( oder im Krankenzimmer)
    - die EDV-Anbieter konzipieren ihre Software so, daß die komplette Planung und Dokumentation vor Ort stattfiunden kann
    - Interaktion über einheitliche Schnittstellen mit den Kooperationspartnern; Arzt, Apotheke, Sanitätshaus, Klinik, Hilfsdienstanbieter
    - der Einsatz der Schnittstellen darf den Kooperationspartner nichts kosten; hier evtl. mal von Seiten des Staates eine Intervention (der sich ja ansonsten aus der Verantwortung für die Pflege komplett zurückzieht und nur noch Kontrollfunktion ausübt)

    In einem solchen System wäre die “zeitnahe Dokumenatation” wirklich vorhanden und es würde nicht “unnötige Zeit”, welche auch einen Haufen Geld kostet, vergehen, bis Dinge erledigt sind.
    Ob das jetzt “Stiftbasiert”, “Smartphonebasiert” oder sonstwie, ist eigentlich egal.

    Zukunftsfiktion? Nein, denn wenn ich mir die Börsen anschaue, dann ist sowas durchaus machbar. Hier werden auch Daten in Echtzeit von A nach B geschaufelt und weiterverarbeitet, also warum soll das im Gesundheitswesen nicht möglich sein?

    Zum Schluß noch einen wichtigen Aspekt im Gesundheitswesen:
    Da ist immer noch die Hürde der “Anweisung durch den Arzt”. Diese ist selbstverständlich in den meisten Fällen gerechtfertigt, aber in einigen Fällen wie z.B. bei der Pflege, sind sie längst überholt.

    Wieso brauche ich immer noch eine Anordnung:
    - über eine Wundversorgung
    - das Anlegen eines Kompressionsstrumpfes
    - die Durchführung von RR + BZ-Messungen

    Das z.B. sind Dinge, die die Pflegekräfte eigenverantwortlich entscheiden können. Aber da hat sich unser System in all den Jahrzehnten nicht geändert: Wir sind immer noch nur die Hilfskräfte des Arztes.

    Genauso mit dem “Rezeptierwahn”: Hier müsste dringend mal der Hebel angestezt werden – und hier werden Milliarden im Mülleimer versenkt. Das weiß ich aus Erfahrung!

  15. #15 Christian Reinboth
    28. August 2011

    @Joachim: Erst mal vielen Dank für so viel wertvollen Input von einem PDL – da muss ich erst mal sortieren und überlegen, was ich ad hoc kommentieren kann…

    Wenn ich beim Pat. bin und gerade die Wunde dokumentiere, dann wäre es ideal (und wirklich zeitsparend), wenn ich diese Daten (Beschreibung, Bilder) sofort mit dem Smartphone zum Arzt schicken kann. Dann muss ich hinterher im Büro nicht zusätzliche Arbeitszeit inverstieren.

    Genau da wollen wir hin – der Stift “weiß” in welcher Wohnung er sich befindet, das Wundfoto und die Beschreibung wandern direkt und ohne weitere Arbeitsschritte (wie etwa die Zuordnung Bilddatei zu Patient) auf den Server und sind damit für den Arzt abrufbar. Damit entfiele dann auch die manuelle Fummelei, die Bilder und Texte nach Ende der Schicht in die jeweils verwendete Software zu kopieren.

    Meine Arbeit am Pat. wird derzeit weiterhin schriftlich in der Patientenmappe dokumentiert. Die Mappe liegt vor Ort beim Pat. Hier ist nun der entscheidende Schnittpunkt. An dieser Stelle, beim Pat., müssten die Daten zielgerichtet erfasst und verteilt werden.

    Das halte ich für ein vernünftiges Ziel, das man mit einem digitalen Stiftsystem erreichen könnte: Der Pflegedienstmitarbeiter schreibt seine Beobachtungen nach wie vor in die beim Patienten liegende Mappe, der Stift speichert die aufgezeichneten Informationen und überträgt sie am Ende der Schicht via Docking Station in die jeweils verwendete Pflegesoftware, wodurch die Notwendigkeit entfällt, sich zum Ende der Schicht noch mit der Übertragung von Daten oder Fotos in die Pflegesoftware befassen zu müssen, was ja dann theoretisch auch ohne Gesundheitskarte möglich wäre – wenn man denn die Rezeptanweisung noch irgendwie in die Pflegesoftware integrieren könnte…

    O-Ton MDK bei der letzten Prüfung: “Ist ja nett, das sie ein PC-Programm haben, wir wollen das aber in Papierform sehen, bitte ausdrucken.”

    Das entspricht auch genau meinem Kenntnisstand, von daher halte ich digitale Stifte für die Ideallösung, da nach wie vor ein paper trail für den MDK existiert, man aber auf der anderen Seite ohne großen zusätzlichen Zeitaufwand mit Software arbeiten kann.

    Da ist immer noch die Hürde der “Anweisung durch den Arzt”. Diese ist selbstverständlich in den meisten Fällen gerechtfertigt, aber in einigen Fällen wie z.B. bei der Pflege, sind sie längst überholt.

    Dieses Problem werden wir im Rahmen unserer Arbeit an der Hochschule nicht lösen können, es lohnt sich aber absolut, immer mal wieder darauf hinzuweisen. Ich gehe aber vor dem Hintergrund von demographischen Wandel und Ärztemangel davon aus, dass Pflegekräfte zukünftig mehr Eigenverantwortung (und damit Aufgaben) bekommen werden. Projekte wie “Schwester AGnES” gehen ja schon in genau diese Richtung…

  16. #16 Joachim
    28. August 2011

    Wir nutzen ja eine Smartphone-basierte Lösung. Hier melde ich mich zu Dienstbeginn im System an, bekomme meine (am PC erstellte) Tourenplanung und kann loslegen.
    Beim Pat. vor Ort muss ich mich nur noch den Eintrag in der Tourenplanung anklicken und der Pat. ist angemeldet. Das Programm weiß dann, wo es sich befindet und ich kann Vitalwerte auch im system eintragen.
    Nur eben alles weitere entfällt; von daher scheint die stiftbasierte Lösung logischer zu sein.

    Es sollte wirklich darauf abzielen, den Dokumentationsaufwand dort zu belassen, wo er hingehört – beim Pat. am Krankenbett/zu Hause.

    Ich hoffe, daß die Aufgaben- und Verantwortungsverteilung etwas besser gestaltet wird, denn eines ist Fakt:
    - im Regelfall “ordnet” die examinierte Pflegekraft diverse pflegerische Massnahmen wie Dekubitusprophylaxe / Behandlung bereits im Vorfeld an, der Arzt unterschreibt es nur noch.
    Oder: Ich kann die Situationen schon lange nicht mehr zählen, in denen die examinierten PK dem Arzt “Vorschläge” unterbreiten oder sich schon im Vorfeld Blanko-Vollmachten holen. Worüber viele Ärzte froh sind, weil sie so weniger Arbeit haben.

    Naja, schaunmermal – ich hoffe nur, daß wir auch in unserem Pflegeberuf bald im 21. Jahrhundert ankommen – unsere Klientel verändert sich und die “Generation Internet” sickert so langsam in unseren Kundenkreis hinein…

  17. #17 Markus A. Dahlem
    28. September 2011

    Hallo Christian,

    wir hatten ja gerade die Diskussion und ich will auch hier nochmal sagen — ohne den Post vollständig oder gar sorgfältig, er ist ja doch lang, gelesen zu haben –, dass ich es sehr lobenswert finde wenn Zwischen- und Abschlussberichte zu Projekten in umgearbeiteter Form auch für eine breitere Öffentlichkeit verbloggt werden.

    Projektträger sollten das sogar fördern. Hast Du dies beim VDI auch erwähnt?

    Als Wissenschaftler müssen wir ständig so etwas schreiben und oft ist mir die Verwertung unklar. Hat man es einmal, ist die Kondensierung auf ein blogtaugliches Thema auch nicht mehr soviel Mehraufwand und in meinen Augen obliegt es unserer Verantwortung ordentlich, d.h. öffentlich Rechenschaft abzugeben.

    Damit meine ich allen Ernstes, dass eigentlich jede/r Wissenschaftler/in auch Blogger/in sein sollte, und sei es nur, dass er oder sie alle Zwei Jahre einen kurzen Beitrag öffentlich macht, was so geforscht wurde. Dafür könnte jede Uni ein Blog einführen. Wer Drittmittel einwirbt muss doch sowieso für den Projektträger eine Zusammenfassung schrieben. Wo verenden diese eigentlich alle? Und wenn diese irgendwo im Internet stehen, kann ich da Kommentare schreiben? Mal nachfragen? Schön wäre es.

  18. #18 Christian Reinboth
    29. September 2011

    Hallo Markus,

    vielen Dank für Deinen Kommentar. Meinem Erachten nach sollten Projektberichte für öffentlich geförderte Forschungsvorhaben ohnehin veröffentlicht werden, wenn keine wichtigen Gründe dagegen sprechen – das würde ja möglicherweise auch dazu führen, dass der eine oder andere Kollege sich ein wenig mehr Mühe gibt, ganz abgesehen davon, dass derartige Zwischen- und Projektberichte natürlich für Wissenschaftler an anderen Einrichtungen sowie für die Öffentlichkeit als Mittelgeber grundsätzlich von Interesse wären. Würde man nur für öffentlichkeitstauglich aufgearbeitete Berichte etwa ein eigenes Hochschulblog einrichten, gäbe es in Abhängigkeit von der Größe der jeweiligen Hochschule sicher jeden Monat wenn nicht gar jede Woche entsprechende Posts.

    Ich jedenfalls finde es sehr schade, nur für die Schublade zu schreiben – das gilt übrigens auch für Forschungsanträge, weshalb ich letztes Jahr hier im Blog auch schon mal ein Wiki für gescheiterte Projektideen angeregt hatte:

    http://www.scienceblogs.de/frischer-wind/2010/03/ist-fundraising-karrierefordernd-und-sollte-es-ein-wiki-fur-abgelehnte-forderantrage-geben.php

    So oder so gehört viel mehr von dem, was wir in aller Regel für die Schublade, den Reißwolf oder im besten Fall die Augen von drei oder vier Gutachtern verfassen, eigentlich in kommentierfähiger und allgemeinverständlicher Form an die Öffentlichkeit. Ich jedenfalls würde das für einen großen Gewinn halten…