Über die Notwendigkeit und Effektivität des Impfens habe ich schon und wurde auch in den anderen Scienceblogs schon viel geschrieben und ich betone nochmal, daß ich die Impfung für eine der größten medizinischen Errungenschaften aller Zeiten und ideologisch und/oder religiös geprägte Impfskepsis für ein erhebliches Übel halte. Leider hat Europa derzeit unter einem Impfdefizit zu leiden, das u.a. jener Impfskepsis zu verundanken ist und ich rate jedem/jeder, sich und seine/ihre Kinder zu impfen (wenn es keine zwingenden medizinischen (!) Gründe dagegen gibt).

Eines der Argumente der Impfskeptiker richtet sich gegen die Verwendung von Alaun in Impfstoffen und angeblich damit verbundenen Gefahren. Als Alaun (engl. „Alum“) werden mehrere Arten Aluminium enthaltender Adjuvantien bezeichnet und Adjuvantien wiederum sind Hilfsstoffe, die die Wirkung von z.B. Arzneistoffen verstärken und deshalb mit ihnen zusammen verabreicht werden. Alaun wird als Adjuvans bei Impfstoffen u.a. gegen Hepatitis A, HPV, Diphterie, Tetanus und Keuchhusten eingesetzt und das schon fast unverändert seit den 1920er Jahren. Damals hatten A. Glenny und andere Forscher ’rumprobiert und mehrere Substanzen zur Verbesserung von Impfstoffen ausgetestet und gefunden, daß Aluminiumkaliumsulfat die Immunantwort gegen Diphterie in Meerschweinchen verbesserte. Kurze Zeit später wurde der Stoff auch in Impfstoffen für Menschen eingesetzt und noch heute enthalten zahlreiche Impfstoffe die Alaune Aluminiumhydroxid und Aluminiumphosphat als Adjuvantien. Adjuvantien gewinnen indes immer mehr an Bedeutung, da die Impfstoffhersteller zunehmend stark abgeschwächte Antigene (also z.B. nur noch Teile von Viren statt abgetötete ganze Viren) in den Impfmitteln verwenden, die zwar weniger Nebenwirkungen haben aber eben auch nur eine schwächere Immunantwort provozieren. Genau diese Lücke sollen Adjuvantien füllen, indem sie die initialisierte Immunantwort auf den eigentlichen Impfstoff ordentlich pushen.

Kristallines Alaun (Quelle: Wikipedia)

Kristallines Alaun ((c) Henry Li; https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/db/AlumCrystal.jpg )

Interessanterweise gibt es erst seit sehr kurzem ernstzunehmende Ideen, wie und warum Alaun als Impfadjuvans wirken könnte, nachdem das Forschungsfeld lange Zeit brachlag. Dabei ist Alaun zwar nicht das einzige aber doch weltweit eindeutig am weitesten verbreitete und meistverwendete Adjuvans.

A. Glenny hatte damals noch gedacht, daß das Alaun zu einer Depotbildung des Impfstoffs an der Impfstelle und somit einer stetigen und allmählichen Abgabe an den Blutkreislauf führe, wodurch eine längere und stärkere Immunantwort stimuliert werde (Depot-Hypothese). Aktuelle Experimente mit Mäusen haben dies inzwischen jedoch widerlegt.  2007 fand man dann heraus, daß Alaun irgendwie bewirkt, daß dendritische Zellen (das sind sehr wichtige Funktionsträger des Immunsystems) und andere Immunzellen den Botenstoff Interleukin-1b ausscheiden, wodurch die Produktion von Antikörpern angeregt wird. Man vermutete zunächst, daß an diesem Mechanismus das “Inflammasom” beteiligt sei, ein Proteinkomplex im Inneren bestimmter Zellen, der Pathogene und Gefahrensignale (z.B. Harnsäure, die aus verletzten und sterbenden Zellen austritt) erkennen kann. Das Inflammasom reagiert auf solche Signale, indem es Immunzellen zur Bildung von u.a. Interleukin-1b anregt.

Diese Hypothese wurde ein Jahr später auch durch eine Arbeit in Nature von Eisenbarth et al. und später weitere Arbeiten bestärkt, die einen Zusammenhang zwischen dem Inflammasom-Protein “Nalp3” und Alaun aufzeigten. 2009 jedoch erschien eine Arbeit im Journal of Immunology, die diese Ergebnisse in Frage stellte und in der Folge kamen immer mehr Studien heraus, die eine kritische Rolle des Inflammasoms bei der Alaun-vermittelten Immunantwort anzweifelten.

Dendritische Zelle beim “Petzen” (Quelle: http://edoc.hu-berlin.de)

Andere Arbeitsgruppen richteten ihr Interesse daher wieder auf die Wechselwirkung zwischen Alaun und dendritischen Zellen (DC). Man könnte die DC als “Petzen” des Immunsystems bezeichnen, denn nach einer Infektion aber eben auch nach einer Impfung rennen sie gleich zu den T-Helferzellen und melden ihnen, was los ist, indem sie ihnen Stücke der Angreifer oder des Impfstoffs vorzeigen, woraufhin die T-Helferzellen die T-Killerzellen und die Antikörper produzierenden B-Zellen aktivieren.

Die Gruppe um Shi et al. fand nun 2011 heraus, daß Alaun tatsächlich direkt an die Oberfläche, die Membran, von DC bindet und dort bestimmte Lipide verändern kann. Dies scheint die DC zu einer beschleunigten Aufnahme des Antigens anzutreiben, wonach sie sich sofort zum nächsten Lymphknoten begeben und bei den T-Helferzellen Alarm schlagen.

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Kommentare (26)

  1. #1 s.s.t.
    01/11/2013

    Alaune sind Naturstoffe, gen- und atomfrei, also nichts als gesund.

    (Bin schon weg.)

  2. #2 Michel
    Im Nebel
    01/11/2013

    Die alten Ägypter habens schon verwendet. Also gutes altes Wissen! Von der modernen Wissenschaft wiederbelebt. Toll und Danke! Auch für den Artikel.

  3. #3 Cornelius Courts
    01/11/2013

    @Michel: gern :-)
    Man kann ja sagen: nur weil’s alt ist, muß es noch nicht schlecht sein.
    Nur eben nicht: weil’s alt ist, muß es gut sein.

  4. […] Beispiele von heute sind bei BlooDNAcid (“Wie wirkt eigentlich Alaun? – Über das wichtigste Adjuvans in Impfstoffen”) und […]

  5. #5 Stephan
    01/11/2013

    Danke Cornelius für den interessanten Beitrag.

    Ich sage es dir nur ungern, aber eigentlich müsstest du es doch wissen, wie schrecklich Al(OH)3 in Impfstoffen ist. Überhaupt…Impfen, das ist doch des Teufels!

    Woher wir das alle wissen sollten? Von Bert Ehgartner natürlich:

    http://blog.gwup.net/2013/08/05/angst-essen-verstand-auf-oder-die-akte-aluminium/

    😉

  6. #6 thiassos
    01/11/2013

    Ich kenne einen Arzt in einer kleinen Ortschaft der die Babys schon sehr früh impft. Viele von Ihnen leiden jetzt an Asthma wie 70 jährige.
    Wirklich eine epochale Errungenschaft.

  7. #7 notabene
    02/11/2013

    @thiassos
    Und ich kenne viele, die als Babys ebenfalls früh geimpft wurden und nicht an Asthma leiden.

  8. #8 rolak
    02/11/2013

    früh geimpft, trotzdem kein Asthma

    Nur so als Vermerk, notabene: Das ist kein Gegenargument, da ja selbst die pöhse Pharmafia in ihrer abgrundtiefen Schlechtigkeit nicht auch noch perfekt ist. Die Schädgung klappt einfach nicht immer.
    Andersrum passts besser: Auch Nichtgeimpfte bekommen Asthma. Zahlen zum Verhältnis hätte ja schon längst thiassos bringen müssen (auch wenn t. bei ‘Daten’ nur ‘Geburtstage’ verstehen dürfte).

  9. #9 s.s.t.
    02/11/2013

    @thiassos

    Mein Onkel ist nie geimpft worden, hat nie geraucht, nie getrunken und nie mit Mädeln herumgepimpert.

    Und ist doch mit zwei Jahren gestorben.

  10. #10 Drea
    03/11/2013

    Eine Verständnisfrage, denn ich muss mich öfter mit Impfgegnern auseinandersetzen: Eine starke Impfantwort bedeutet, dass man danach eine hohe Zahl Antikörper (Titer?) messen kann? Oder heißt es, dass man in (Jahre) später folgenden Untersuchungen feststellt, dass die Leute die mit Adjuvans XYZ geimpft worden sind weniger oft oder stark an den entsprechenden Krankheiten erkrankten? Gibt es zwischen beiden Aussagen eine Korrelation? Gibt es Studien, die sich mit den Nebenwirkungen von Alaun beschäftigen?

  11. #11 Cornelius Courts
    04/11/2013

    @Drea: starke Impfantwort bedeutet die unmittelbare Reaktion, die abhängig ist von der Stärke des Reizes und dieser Reiz setzt sich aus dem eigentlichen Antigen und dem verwendeten Adjuvans zusammen. Die nach der Impfung entstehende Resistenz gegen die entspr. Krankheit ist dann die Immunität.

    Ob es zwischen Stärke der Impfreaktion und Immunität eine Korrelation gibt, kann ich nicht sagen, keinesfalls aber einen notwendigen Zusammenhang, da eine starke/schwache Impfreaktion kein sicheres Zeichen für eine starke/schwache Immunität ist.

    Ich bin kein Immunologe bzw. Kliniker, so daß ich keinen guten Überblick über die Literatur habe, aber so weit ich weiß, werden nicht einzelne Impfstoffbestandteile sondern Gesamtimpfstoffe (also einschl. Adjuvantien) auf Sicherheit getestet.
    Fest steht jedenfalls, daß Alum seit 75 Jahren eingesetzt wird und eine sehr gute Sicherheitsbilanz aufweist und daß ernste Nebenwirkungen, die auf das Alum zurückzuführen sind, überaus selten sind (es kann allerdings zu Rötungen und leichten Schwellungen an der Einstichstelle kommen).
    Es gibt zudem ein Review, das besagt, daß es keine Evidenz dafür gibt, daß Aluminiumsalze schwere oder länger andauernde Nebenwirkungen hervorrufen. Hier:

    Jefferson T, Rudin M, and Di Pietrantonj C (2004). Adverse events after immunisation with aluminium-containing DTP vaccines: systematic review of the evidence. The Lancet Infectious Diseases, 4(2):84-90.

  12. #12 Drea
    04/11/2013

    @CC: Danke für deine Antwort! Ich habe den Abstract der erwähnten Studie angeguckt (genau sowas suche ich eigentlich!), es geht dabei um kurz nach der Impfung auftretende Nebenwirkungen. Die von Impfkritikern erwähnten Langzeit-Nebenwirkungen wie Autoimmunerkrankungen und Allergien sind nicht dabei…. wenn ich bei PubMed nach “vaccination review autoimmune” suche, finde ich einige Papers, die sich damit beschäftigen, dass Adjuvantien ein Autoimmun-Syndrom auslösen können (dort ASIA genannt). Man müsste jetzt also doch ein bisschen mehr Zeit investieren, um das durchzulesen. *seufz* Und erstmal überhaupt Zugang zu Papers haben…

  13. #13 WolfgangM
    04/11/2013

    Tja Aluminiumhaltige Adjuvantien werden ja derzeit gehyped

    http://blog.gwup.net/2013/08/05/angst-essen-verstand-auf-oder-die-akte-aluminium/

    ein Beitrag von heute.

    in diesem Zusammenhang wird immer wieder C Exley als Aluminium-Experte zitiert.

    Nur wird der immer wieder hochgesponsert von der Dwoskin-Family Foundation- einer Impfgegnervereinigung mit Geld.

    Exley hat sich mit anderen Impfgegnern (ja Wakefield war natürlich auch dabei und B L Fisher bekannteste US-Impfgegnerin)- die haben sich in der Karibik getroffen- sundteures Luxus Resort,

    http://www.vaccinesafetyconference.com/speakers.html

    und in Publikationen die von der Impfgegnervereinigung Dwoskin Family Foundation gesponsert werden- da wird das zwar genannt, aber ein sog conflict of interest wird regelmäßig nicht angegeben, liegt aber vor. Schlechte Wissenschaft halt.

    Ja und Y Shoenfeld der das von drea oben erwähnte ASIA Syndrom erfunden hat- der war auch dabei- ein Autoimmunspezialist lässt sich von einer Impfgegnervereinigung in die Karibik einladen. Au weia

    • #14 Drea
      05/11/2013

      @WolfgangM: der gwup-Artikel ist furchtbar geschrieben, arrogant und beleidigend. Egal, wie man zu dem Thema steht, wenn man nicht gerade ein Fan von solcher Art Kritik ist, dann macht das Lesen keine Freude, auch wenn Diskussionswürdiges dabei ist.

      Zum Thema Dwoski: Aha, so was weiß man als normaler Bürger ja nicht.

      Das Schlimme mit allen Verschwörungstheoretikern und -theorien ist: man müsste sich im Detail ins Thema einarbeiten. Wenn es ums eigene Kind geht, ist es einem auch wichtig. Und wenn dann einer kommt mit solchen Bildern:
      http://www.impfungen-und-masern.de/statistik/masern-deutschland.jpeg (Anzahl Todesfälle an Masern inDtl.; das scheint eine Impfkritiker-Seite zu sein, aber gehen wir mal davon aus, dass die das Bild nicht gefälscht haben) und man weiß erstmal nur, dass man nichts weiß.
      Und dann versucht man sich zu informieren, aber man kriegt nur zwei Fronten, beide komplett von ihrer jeweiligen Wahrheit überzeugt, komplett undifferenziert in der Betrachtung der verschiedenen Krankheiten und deren Risiken. Und wenn man Fragen der einen Seite bei der anderen Seite stellt, erhält man keine Antworten.

      Eine Freundin fragte die Kinderärztin und im Gesundheitsamt nach, wie das mit der relativ neuen Meningokokken-Impfung wär, sie hätte einfach gern Zahlen, Vorteile, Nachteile, Risiko mit und ohne Impfung, usw. Aber keiner weiss was, die Ärzte kriegen nur Werbebroschüren der Firmen, das RKI bzw. die STIKO treffen die Entscheidungen, ohne über den Entscheidungsprozess zu berichten. Als Mutter fühle ich mich schlecht beraten – von beiden Seiten – und hilflos.

  14. […] „Wie wirkt eigentlich Alaun? – Über das wichtigste Adjuvans in Impfstoffen“ http://scienceblogs.de/bloodnacid/2013/11/01/wie-wirkt-eigentlich-alaun-uber-das-wichtigste-adjuvans-in-impfstoffen/ Cornelius Courts ist promovierter Biologe und arbeitet als forensischer Genetiker am Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn. Er schreibt den Science-Blog „blooD`N Acid“ und thematisiert natürlich auch regelmäßig „Impfen“ und „Impfskepsis“. Sehr lesenswert! Diese Hintergrundkenntnisse helfen beim Aushebeln von Pseudoargumenten gegen Impfungen und können in Diskussionen mit Patienten sehr hilfreich sein. […]

  15. #16 Johann
    Berlin
    05/11/2013

    Sehr interessant gerade bei Dir von Alaun zu hören, habe erst vor kurzen ein sehr interessanten Beitrag gefunden. Alaun kann auch zur Herstellung von Batterien genutzt werden, die A.) ungiftiger und umweltverträglicher sind und B.) sich durch die Raumtemperatur von selbst wieder aufladen.

    http://www.youtube.com/watch?v=pg2yfAv49R0

    Danke fürs bloggen von so interessanten Themen. :o)

    Johann

    P.S: Warst super beim Berliner Science Slam! :)

  16. #17 Chris
    05/11/2013

    Zuerst mal was zur Chemie: Aluminiumhydroxid und Aluminiumphosphat sind keine Alaune. Das ist streng genommen nur Kaliumaluminiumsulfat, wenn man die Definition etwas weiter fasst, “Doppelsalze” aus jeweils einem einwertigen und einem dreiwertigen Metallatom als Salz der Schwefelsäure (das könnte beispielsweise auch Natriumchromsulfat sein). In Impfstoffen ist idR Aluminiumhydroxid enthalten.

    @Drea: Eine starke Impfantwort bedeutet ein hoher Antikörpertiter und eine hohe Anzahl an langlebigen Memoryzellen. Antikörper werden von ausdifferenzierten Plasmazellen produziert, die aber nur eine relativ kurze Zeit leben. Für den langfristigen Schutz sorgen die Memoryzellen, die sich bei erneutem Kontakt mit dem Antigen stark anfangen zu teilen, zu Plasmazellen ausdifferenzieren und dann hohe Mengen an Antikörpern produzieren. Die Bildung von Plasmazellen die grosse Mengen an Antikörpern produzierendauert bei Erstkontakt mit einem Antigen etwa zwei Wochen, wenn “nur” die Memoryzellen “geweckt” werden geht das innerhalb weniger Tage.
    Es gibt durchaus auch Studien, die Adjuvanzien testen um zu sehen, ob diese sicher und nebenwirkungsfrei sind und wie sie sich gegen die Standardaluminiumsalze schlagen. Neuere Entwicklungen (die ebenfalls sehr gut verträglich sind) sind beispielsweise die Squalene, die in Grippeimpfstoffen (und anderen neuen Impfstoffen) verwendet werden.
    Untersuchungen haben bis heute übrigens keine Zusammenhänge zwischen Autoimmunerkrankungen/Autismus etc. und Impfungeen gefunden.

    Das Bild ist irreführend, weil der Autor die Zahl der Todesfälle aufführt, nicht aber die Zahl der Maserngesamtfälle. Die Zahl der Todesfälle lässt sich aber bereits durch verbesserte Intensivmedizin verringern (leider nicht in allen Fällen). Genaueres zur Grafik steht hier: http://www.psiram.com/ge/index.php/Gerhard_Buchwald
    Ich würde sie als Desinformation von Impfgegnern bezeichnen.

  17. #18 Cornelius Courts
    06/11/2013

    @Johann: “P.S: Warst super beim Berliner Science Slam!”

    Vielen Dank und schön, daß Du da warst.
    Du kannst Dir nicht vorstellen, was für ein Alptraum die Anreise war – insofern war ich froh, es überhaupt und gerade noch rechtzeitig dorthin geschafft zu haben :-/

  18. #19 Adent
    06/11/2013

    @Thiassos
    Ja du bist ja auch der Meinung Hepatitis C und AIDS Viren gibt es gar nicht sondern die daran erkrankten sind selber Schuld wegen bösen Karma und so. Da weiß man schon, was man von solchen Typen wie dir zu erwarten hat. Wie gesagt, ich wünsch dir mal so ein Infektion, mal sehen ob du das dann immer noch anzweifelst.

  19. #20 Michel
    Boden der Tatsachen
    06/11/2013

    Einem wahren Impfgegner wird die Wahl des jeweiligen Adjuvans wurscht sein. Er zweifelt sogar die Wirksamkeit von Impfungen an. Manchmal kommt es mir vor, als ob solche Vertreter von Parawissenschaften sehr schlechte Verlierer sind: nichts konnten sie dazu beitragen, unsere Natur besser zu verstehen, Krankheiten zu heilen oder besser auszuhalten. Das Leugnen von naturwissenschaftlichen Erkenntnissen und die Behauptung von pseudowissenschaftlichen Unsinn sind die trotzige Reaktion von Verlierern.
    Schade, dass zu viele ihnen zuhören.

    • #21 Drea
      07/11/2013

      @Chris: Danke für die ausführliche Antwort, das mit den Memory-Zellen kannte ich noch nicht, heissen die im wissenschaftlichen Jargon auch so?

      Was die Sterbestatistik bei Masern angeht: Klar, die sagt nicht, dass es weniger Masern werden, sondern dass Masern bei den hiesigen Behandlungsmöglichkeiten keine schlimme Krankheit sind. Ich vermute bei dieser Krankheit, dass sie eigentlich nur für immungeschwächte Personen ein Risiko darstellen. Das sind dummerweise die, die man nicht impfen kann. Deswegen will man alle anderen impfen, um eine Herdenimmunität zu erzeugen. Wenn man das den Leuten aber so sagt, dass sie nicht ihr eigenes Kind, sondern anderer Leute Kinder schützen sollen, dann kommen viele Leute auf die Idee, dass sie das doch gar nicht so wichtig finden… was denkst du?

  20. #22 Drea
    07/11/2013

    @Michel: Ich lese gerade das Buch “Starrköpfe überzeugen” von Sebastian Herrmann, das ist sehr interessant, wie Verschwörungstheoretiker (und alle anderen Leute auch) so ticken. Da wird auch dieses Verhalten diskutiert, dass man Dinge, die offensichtlich falsch aussehen, trotzdem vehement verteidigt. Psychologisch sehr interessant. :-)

  21. #23 Chris
    07/11/2013

    @Drea: Jepp, die heissen auch im wissenschaftlichen Jargon so – im deutschen übrigens Gedächtniszellen. Manchmal klappts mit den einfachen und griffigen Begriffen :-)

    Es sagt auch aus, das es weniger Maserfälle gibt, weil weniger Masernfälle auch weniger Todesfälle bedeutet. Nach neueren Zahlen geht man im Moment davon aus, das es ungefähr einen Todesfall auf 1000 Erkrankungen gibt, wenn ich mich richtig erinnere. Diese Krankheit stellt nicht nur für immungeschwächte Personen ein Risiko dar (für die aber besonders), es kommt zwischen jedem 100 – 1000 Fall (da sind die Zahlen leider nicht ganz eindeutig) zu schweren Verläufen mit Gehirnhautentzündungen, Lungenentzündungen etc. die dann im Krankenhaus behandelt werden müssen. Mal ganz abgesehen von den Spätschäden durch SSPE. Mit Masern ist definitiv nicht zu spassen. Die Graphik enthält übrigens noch einen Fehler, in Deutschland wird seit 1973 gegen Masern geimpft, nicht wie dort suggeriert wird seit 1976.
    Bezüglich der Herdenimmunität ist das eine soziale Sache. Und eine, die einen schneller betreffen kann, als man meint. Nichtgeimpft sind beispielsweise auch Kinder unter 18 Monaten, wer also kleine Kinder hat, oder häufiger mit ihnen zu tun hat, sollte sich hier sehr genau überlegen, was er tut. Das gilt übrigens auch für Keuchhusten, den man übertragen kann, ohne selber krank zu sein. Auch sehr gefährlich für Säuglinge. Wenn man seine eigenen Kinder nicht impfen lässt, weils ja so gefährlich ist und damit auf den Herdenschutz vertraut, klappt das dann nicht mehr, wenn zuviele Leute so handeln. Dann ist man schneller wieder in einer Riskogruppe, als man meint. Cluster von Masernausbrüchen passieren dann eben gerne da, wo zuwenig geimpft wird, beispielsweise an Waldorfschulen.

  22. #24 Desolace
    07/11/2013

    Das ist jetzt ein bisschen off-topic, ich bitte um Entschuldigung, aber das interessiert mich grade enorm:
    Im Artikel von #5 wird gesagt, dass Aluminium in Deos nicht zu Brustkrebs führt. Ich hatte bisher immer nur gegenteiliges gehört, bin da aber offenbar jemandem auf den Leim gegangen…. hat da wer spontan Studien zu, bzw. kann mir verraten wo/wie ich sowas finden kann?

  23. #25 Chris
    07/11/2013

    @Desolace: Es tut es tatsächlich nicht. Zum einen sind Deos dazu gedacht, auf der Haut zu wirken und dringen daher nicht in den Körper ein, zum anderen nehmen wir über die Nahrung erheblich grössere Mengen an Aluminium auf und scheiden es über die Niere auch problemlos wieder aus. Aluminium ist das dritthäufigste Element auf diesem Planeten, wir sind ihm seit Ewigkeiten ausgesetzt.
    Das Problem der Studien (es sind übrigens nur relativ wenige), die einen Zusammenhang zwischen Aluminium und Brustkrebs finden ist häufig die geringe Zahl an Fällen die ausgewertet werden. Damit ist statistisch keine Aussage darüber möglich, ob Werte zufällig oder aufgrund einer Erkrankung zustande kommen.
    Eine Studie, die diese Problematik mit einer grossen Zahl an Fällen ausgewertet hat, findet keinen Zusammenhang. Wer will, kann das nachlesen: http://jnci.oxfordjournals.org/content/94/20/1578.full

  24. #26 rolak
    17/11/2013

    In die drei (gefundenen) aktuellsten Impf-bezüglichen threads: Aktuell (und dem Augenschein nach auch für länger) in der 3sat-Mediathek Impfen – Kleiner Piks mit großer Wirkung aus der hitec-Reihe. Mal eine ordentliche Produktion inmitten des Grausligen, auch bzgl der Einschätzung.von Problemgröße und Auslöser des Impfverweigerns.