Noch ist es nur eine gesetzgeberische Idee, die als Teil von Barack Obamas Gesundheitsreform wahrscheinlich sowieso erst mal im parteipolitischen Morast stecken bleiben wird. Aber die Idee selbst ist – vom Prinzip her, jedenfalls – sehr clever und verdient, deutlicher herausgestellt zu werden:

Ein großer Posten im amerikanischen Gesundheitswesen sind die Prämien für die besondere Haftpflichtversicherung, mit der sich Ärzte im prozessfreudigen Amerika gegen die wirtschaftlichen Folgen von “Kunstfehlern” oder Behandlungsfehlern absichern müssen. Eine Reform des Haftungsrechts (Tort Reform) ist zwar ein politischer Dauerbrenner – aber einer, bei dem seit Jahrzehnten nur heiße Luft produziert wird. (Auch in Deutschland sind die Kosten der ärztlichen Haftpflicht, wie ich hier sehen kann, ein Thema.) Die Idee, mit der diese Kosten gebremst werden sollen, ist geradezu bestechend: Evidenzbasierte Medizin (EBM) soll als Grundlage eines zu fixierenden Regelwerkes niedergelegt werden; alle Ärzte, die sich nachweislich an dieses Regelwerk halten, sind automatisch immun gegen Kunstfehlervorwürfe und brauchen daher keine teure Zusatzversicherung abzuschließen.


So einfach ist es in der Realität natürlich nicht, denn im Einzelfall muss der Arzt ja immer noch beweisen können, dass er sich auch an die Regeln gehalten hat. Aber da Medizin kein Hokuspokus ist, sondern a) eben solchen Regeln folgt und b) allein schon aus Abrechnungsgründen jedes Behandlungsdetail protokolliert, dürfte dies noch das kleinere Problem sein. Schwieriger ist es, dieses Regelwerk aufzustellen. Denn wie man evidenzbasierte Medizin genau definiert, welche Behandlungen also notwendig und sinnvoll sind, darüber streiten sich vor allem die zahlenden Geister. Wenn man die Festlegung allein den Versicherungen einerseits, oder den Leistungsanbietern andererseits überließe, käme kaum ein konsensusfähiges Regelwerk dabei heraus. (Darüber liegen Anbieter und Versicherungen sowieso schon im Dauerstreit.)

Eine schöne Idee also, die wohl an der praktischen Umsetzung scheitern wird. Aber dennoch eine Idee, die an nicht völlig ignorieren sollte. Denn evidenzbasierte Medizin ist immer noch die beste Medizin, die wir haben. Und “Evidenz” bedeutet auch, dass ihre Folgen und Nebenwirkungen nach dem beste Stand der Wissenschaft ermittelt wurden – dass dies nie der Weisheit letzter Schluss sein kann, ist natürlich klar. Aber die Verantwortung für Spätfolgen sollte nicht beim Arzt liegen, sondern auf breiterer Basis getragen werden.

In der Dienstagausgabe der New York Times (die seit dieser Woche noch eingeschränkter online verfügbar ist, da Vielnutzer seither bezahlen müssen – ich werde von jetzt an also mit meinen NYT-Links geizen) hat der texanische Rechtsprofessor Ronen Avraham die Idee sogar noch einen Schritt weiter getragen: Er schlägt vor, dass die Richtlinien nicht von Anbietern oder Versicherern, auch nicht von Patienten-Interessengemeinschaften entwickelt werden sollen, sondern von profitorientierten Consultingfirmen, die sich auf evidenzbasierte Medizin spezialisiert haben. Hier kommt der Clou: Diese Firmen entwickeln das Regelwerk, für das sie dann von den Teilnehmern am Gesundheitssystem (Ärzte, Kliniken, Labors etc.) Lizenzgebühren kassieren dürfen. Allerdings haften sie dann auch, wenn die Regeln unangemessen oder unvollständig sind. Anwälte werden also immer noch jemanden zum verklagen finden …

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Kommentare (17)

  1. #1 michael
    30. März 2011

    > Diese Firmen entwickeln das Regelwerk, für das sie dann von den Teilnehmern am Gesundheitssystem (Ärzte, Kliniken, Labors etc.) Lizensgebühren kassieren dürfen

    Klar, und bei wem langen dann die Ärzte, Klinken und Labore hin ?
    Das dienst doch nur dazu im Gesundheitswesen eine weitere Abzockstelle einzuführen.

    > So einfach ist es in der Realität natürlich nicht, denn im Einzelfall muss der Arzt ja immer noch beweisen können, dass er sich auch an die Regeln gehalten hat. Aber da Medizin kein Hokuspokus ist, sondern a) eben solchen Regeln folgt und b) allein schon aus Abrechnungsgründen jedes Behandlungsdetail protokolliert, dürfte dies noch das kleinere problem sein.

    Pah, Papier ist geduldig und ob ein Labor oder eine Arzt die aufgeschriebenen Leistungen erbracht hat, wer will das nachprüfen.

    Wenn Medizin wirklich evidenzbasiert wäre, kann man das ganze auf das übliche Verfahren umstellen. VORHER wird das Behandlungsziel festgelegt, und wenn es nicht erreicht wird, gibt es entsprechend weniger Kohle und wenn zusätzlich Schäden auftreten, ist der Behandler für den Schaden haftbar, egal von von welcher Organisation er wofür zertifiziert ist.

  2. #2 Basilius
    30. März 2011

    @michael
    Du machst Dir die Sache da aber schon sehr einfach.
    Schon mal darüber nachgedacht, daß es durchaus Erkrankungen gibt, bei denen es alles andere als einfach ist, im voraus ein realistisches Behandlungsziel festzulegen? Was willst Du machen, wenn Arzt und Patient sich hier nicht einigen können? Darf der Patient dann zum nächsten Arzt tingeln und suchen bis er einen findet, der das verspricht, was der Patient erwartet? Und wenn sich keiner finden lässt, weil das erhoffte Ziel gar nicht realistisch ist? Dann wird der Patient erst recht in die Fänge von dubiosen bis unseriösen Wunderheilern getrieben. Obwohl ich es prinzipiell nicht schlecht fände, ein derartiges System nicht nur auf die zugelassenen Ärzte zu beschränken, sondern generell auf alle Menschen auszudehnen, welche in irgendeiner Form heilende Dienste anbieten. Aber auch hier dürfte die Abgrenzung sich in der Praxis als nicht einfach gestalten.
    Was machst Du im Falle von chronischen Erkrankungen, welche nur schlecht behandelbar sind, oder wo die EBM allenfalls Linderung verschaffen kann?
    Außerdem vermengst Du hier zwei Grundverschiedene Themen. Das erhoffte Behandlungsziel ist eine Sache, hier geht es aber eher um die sogenannten “Kunstfehler” und deren mögliche Folgen.

  3. #3 blau
    30. März 2011

    @jürgen schönstein

    die sog. paywall lässt sich anscheinend äußerst einfach umgehen: https://derstandard.at/1297821107330/NYTClean-Bookmarklet-umgeht-Millionen-Bezahlschranke-der-New-York-Times

  4. #4 JK
    30. März 2011

    Zu unterscheiden ist zwischen einem ausbleibendem Behandlungserfolg und ärztlichen Kunstfehlern bzw. medizinischen Behandlungsfehlern. In Deutschland besteht zwischen Arzt und Patient bei den üblichen Behandlungen ein Dienstvertrag, kein Werkvertrag. Der Grund besteht darin, dass der Arzt den Behandlungserfolg aufgrund der Komplexität des Heilungsgeschehens nicht garantieren kann. Über Behandlungsrisiken muss aufgeklärt werden. Wenn der Arzt dagegen etwas regelrecht falsch macht, also einen ärztlichen Kunstfehler bzw. medizinischen Behandlungsfehler begeht, können Haftungsansprüche entstehen. Bei leitliniengemäßer Behandlung sind Haftungsansprüche schwer zu begründen. Problematisch wird es, wenn Leitlinien dem wissenschaftlichen Fortschritt hinterherhinken.

  5. #5 rectus
    31. März 2011

    @Jürgen Schönstein,
    grundsätzlich sehe ich (Physiotherapeut) ebenfalls, dass allgemein zu wenig evidenzbasiert bzw. leitlinienorientiert therapiert wird (bin aber schon fast glücklich, wenn die jeweilige Methode wenigstens eine gewisse “prior plausibility” aufweist), auch in meiner Zunft. Ich denke aber, es ist noch komplizierter als das:

    So einfach ist es in der Realität natürlich nicht, denn im Einzelfall muss der Arzt ja immer noch beweisen können, dass er sich auch an die Regeln gehalten hat.

    Im “echten Leben” ist die Zahl der Studienpatienten -die also die Ausschlusskriterien “überwunden” haben – nicht Legion und noch wichtiger: etliche haben Läuse und Flöhe. Ein vereinfachtes Beispiel: Die DVO empfiehlt z.B. bei osteopenischen Frauen u.a. Krafttraining mit hohen Widerständen. Ich käme natürlich in Teufels Küche, wenn ich bei diesen Patienten schwere Herz- oder Lungenerkrankungen ignorieren würde. Natürlich könnte ich auf Methoden geringerer Evidenz ausweichen (falls es für die jeweilige Krankheitskonstellation überhaupt welche gibt), bin ich dann aber versicherungstechnisch immer noch gut aufgestellt? Anders ausgedrückt: wird eine reine EBM derzeit der Komplexität alltäglicher Erkrankungen überhaupt gerecht? Zumindest bürokratisch scheint mir das für alle Beteiligten in dem von Dir vorgestellten strikten Modell einen enormen Aufwand zu bedeuten und man müsste schauen, ob sich der finanzielle Zugewinn (der zweifellos bei vermehrter Berücksichtigung evidenzbasierter Methoden zu erwarten ist, da effektiv=kostensparend) durch vermehrten verwaltungstechnischen Aufwand nicht aufgefressen wird.

  6. #6 michael
    31. März 2011

    >. daß es durchaus Erkrankungen gibt, bei denen es alles andere als einfach ist, im voraus ein realistisches Behandlungsziel festzulegen?

    Bestreit ich nicht, und im Laufe einer Behandlung mag es notwendig sein, das Behandlungsziel zu ändern. Dies ist in anderen Bereichen genauso. Erstellen der Diagnose und eines möglichen Behandlungsplanes soll ja nicht kostenfrei erfolgen, nur wenn ein Arzt oder eine Klinik sich dann festlegen, was sie erreichen können, dann müßen sei auch dafür geradestehen, wenn sie dieses Ziel nicht erreichen.

  7. #7 Basilius
    31. März 2011

    @michael

    nur wenn ein Arzt oder eine Klinik sich dann festlegen, was sie erreichen können, dann müßen sei auch dafür geradestehen, wenn sie dieses Ziel nicht erreichen.

    Der Status Quo sieht aber etwas anderes vor:

    JK· 30.03.11 · 20:55 Uhr
    In Deutschland besteht zwischen Arzt und Patient bei den üblichen Behandlungen ein Dienstvertrag, kein Werkvertrag. Der Grund besteht darin, dass der Arzt den Behandlungserfolg aufgrund der Komplexität des Heilungsgeschehens nicht garantieren kann.

    Nicht gelesen?
    Ist aber eigentlich egal, weil das gar nicht das Thema des Artikels ist, worauf nicht nur ich schon hingewiesen habe. Es geht um die wirtschaftlichen Folgen von Behandlungsfehlern und was man tun könnte um Rechtssicherheit zu erlangen und z.B. Kosten für teuere Haftpflichtversicherungen sparen könnte, was letztlich zum Vorteil von Ärzten UND Patienten gereichen könnte.
    Es geht hier nicht um ein Versprechen über einen möglichen Behandlungserfolg. Oder habe ich den Artikel so falsch verstanden?

  8. #8 michael
    1. April 2011

    > Es geht um die wirtschaftlichen Folgen von Behandlungsfehlern und was man tun könnte um Rechtssicherheit zu erlangen und z.B. Kosten für teuere Haftpflichtversicherungen sparen könnte, was letztlich zum Vorteil von Ärzten UND Patienten gereichen könnte.

    Geht es nicht, denn die wirtschaftlichen Folgen für die Betroffenen werden stillschweigen komplett ignoriert. Hier geht es nur darum , den Behandlern die Möglichkeit zu geben, sich aus den Konsequenzen ihrer Fehlbehandlung rauszustehlen.

    Kostenmässig braucht man gar nichts zu erwarten, da eine neue Institiion geschaffen wird, um Geld aus dem Gesundheitswesen abzuzweigen. Wer das letztendlich bezahlt, sollte ja wohl klar sein.

    Wobei noch eine interessante Frage ist, was passiert, wenn eine Firma sich gewisse Vorgehensweisen in medizinischen Behandlung patentieren läßt. Dann darf ein Arzt diese Methoden nicht anwenden, ohne eine Lizenz erworben zu haben. Schöne Vorstellung.

    Den StatusQuo in D kenn ich übrigens.

  9. #9 BreitSide
    1. April 2011

    michael, Deine Vorurteile kennen wir jetzt: Ärzte sind nur Abzocker uns Schwindler.

    Dass in einem Massenmarkt immer ein paar schwarze Schafe sind, ist ja nun nicht mehr als absolut trivial.

    Diese Konstruktion mit der Vermutungswirkung durch Anwendung von Leitlinien ist ja nichts Anderes als die Taktik, die überall im verarbeitenden Gewerbe in punkto Sicherheit gefahren wird: wer nachweislich nach den Normen, den anerkannte Regeln der (Sicherheits-)Technik, fertigt, darf sein Produkt so verkaufen. Wer es anders macht, muss die Sicherheit (sehr mühsam) einzeln nachweisen.

    Wie beim Auto: VW hat eine Baumustergenehmigung für den Golf, die gilt, solange sie nach dem Baumuster fertigen. Du darfst auch selbst ein Auto bauen, musst aber selbst (sehr mühsam) nachweisen, dass Dein Gefährt sicher ist.

    Und jetzt kommst Du und sagst, alle Autohersteller wollen nur betrügen.

  10. #10 BreitSide
    1. April 2011

    ähm…

  11. #11 michael
    1. April 2011

    > alle Autohersteller wollen nur betrügen.

    Aber nein, sie wollen nur Dein Geld, so wie Ärzte, Kliniken und andere Dienstleister auch. Und wie jedes anderen Wirtschaftunternehmen betreiben sie die üblichen Methoden der Gewinnmaximierung.

    Und wenn Du glaubst, dass Ärzte ein Interesse an deiner Gesundheit und Deinem Wohlergehen haben, dann glaubst Du wohl auch, dass Banken ein Interesse an Deinem finanziellen Wohlergehen haben.

    Im übrigen wird ja in dem Artikel klar gesagt, worum es geht: Nicht um die Vermeidung von Fehlern, sondern darum die Ärzte oder deren Versicherungen von den Folgen dieser Fehler zu schützen.

  12. #12 BreitSide
    1. April 2011

    @michael: Du kennst schon den psychologischen Begriff der Projektion?

  13. #13 Basilius
    1. April 2011

    @michael

    Im übrigen wird ja in dem Artikel klar gesagt, worum es geht: Nicht um die Vermeidung von Fehlern, sondern darum die Ärzte oder deren Versicherungen von den Folgen dieser Fehler zu schützen.

    Du willst das sicherlich gerne glauben, weil das Deine Meinung darstellt. Aber wenn Du den Artikel genau lesen würdest, dann würdest Du erkennen können, daß das nicht stimmt. Es geht nicht darum, vor den Folgen von Fehlern zu schützen, sondern darum, daß es eine klare Regelung gibt, nach welchen Richtlinien behandelt werden soll und daß diese anerkannte Behandlungsrichtung nicht mehr so ohne weiteres “Verklagbar” ist, wie es im ja bekanntermaßen nicht klageunfreudigen US-Amerika anscheindend öfters der Fall ist. Es geht also darum, eine Flut von Klagen einzudämmen, welche eigentlich mit echten “Kunstfehlern” gar nichts zu tun haben, sondern nur der Versuch sind, sich ein Schmerzensgeld zu erklagen.
    Aber wer einfach lieber die Ärzteschaft als Feindbild behalten will, der wird diese Feinheiten wohl lieber überlesen.

  14. #14 michael
    2. April 2011

    > Es geht also darum, eine Flut von Klagen einzudämmen, welche eigentlich mit echten “Kunstfehlern” gar nichts zu tun haben, sondern nur der Versuch sind, sich ein Schmerzensgeld zu erklagen.

    So, seh ich anders: Im Artikel heist es:

    > alle Ärzte, die sich nachweislich an dieses Regelwerk halten, sind automatisch immun gegen Kunstfehlervorwürfe und brauchen daher keine teure Zusatzversicherung abzuschließen.

    Insbesondere der letzte Satz zeigt, dass es nur darumgeht das finanzielle Risiko der Ärzte durch Kunstfehlerklagen zu senken.

    > sondern nur der Versuch sind, sich ein Schmerzensgeld zu erklagen.

    Jeder hat halt seine Vorurteile.

  15. #15 Jürgen Schönstein
    2. April 2011

    @michael

    Insbesondere der letzte Satz zeigt, dass es nur darumgeht das finanzielle Risiko der Ärzte durch Kunstfehlerklagen zu senken.

    Ja, und? Das heißt ja nicht, das Ärzte alle Pfuscher sind, die sich vor den Folgen ihre Schlampereien drücken wollen. Sondern es geht darum, dass ein niedergelassener Arzt in den USA oft allein durch die Versicherung solche Grundbelastungen hat, dass er es sich nicht leisten kann, Krankenkassenpatienten zu nehmen. Für eine Behandlung, die er dem Privatpatienten mit 120 Dollar in Rechnung stellen würde, zahlt ihm die Versicherung nämlich nur 28 Dollar, wenn’s hoch kommt. Und da dies immer mehr Ärzte tun, stehen den “Glücklichen”, die überhaupt Zugang zu KV haben, immer weniger qualifizierte Ärzte zur Verfügung. Also ja, es geht darum, die Kosten der Arztpraxen zu senken – aber davon profitieren am Ende die Patienten. Nur die Versicherungen werden heulen (und das Ding vermutlich durch Lobbyanstrengungen versenken).

  16. #16 michael
    3. April 2011

    > Sondern es geht darum, dass ein niedergelassener Arzt in den USA oft allein durch die Versicherung solche Grundbelastungen hat, dass er es sich nicht leisten kann, Krankenkassenpatienten zu nehmen.

    Wer hat was gegen Kostensenkungen in Arztpraxen ? Und gegen das Deckeln von Versicherungsbeiträgen ist sowieso nix zu sagen. Von mir aus kann man Höchstbeträge in Schadensersatzprozessen einführen.

    Nur all ist das kein Grund, Geschädigten per Gesetz zu verbieten, einen Schadensersatzprozess anzustrengen.

    > Also ja, es geht darum, die Kosten der Arztpraxen zu senken – aber davon profitieren am Ende die Patienten.

    Sprüche dieser Art hab ich schon zu oft gehört.

    Aber damit will ichs dann bewenden lassen.

  17. #17 Jürgen Schönstein
    3. April 2011

    @michael

    Nur all ist das kein Grund, Geschädigten per Gesetz zu verbieten, einen Schadensersatzprozess anzustrengen.

    nota bene: “Diese Firmen entwickeln das Regelwerk, für das sie dann von den Teilnehmern am Gesundheitssystem (Ärzte, Kliniken, Labors etc.) Lizenzgebühren kassieren dürfen. Allerdings haften sie dann auch, wenn die Regeln unangemessen oder unvollständig sind. Anwälte werden also immer noch jemanden zum verklagen finden …”

    Und was den Nutzen der Patienten angeht, wenn Ärzte Krankenversicherungen akzeptieren: Der ist real, wie ich aus eigener Erfahrung weiß. Es ist halt ein Unterschied, ob man aus einem halben Dutzend niedergelassener Ärzte und vielleicht sogar nur ein oder zwei Fachärzten pro Disziplin auswählen muss – oder ob man aus Dutzenden, wenn nicht gar Hunderten aussuchen kann. Genau das ist hier die Situation.