Wenn Intensivbetten nicht für alle reichen

Das DIVI-Intensivregister dokumentiert in seinem Tagesreport heute 2.839 Covid-19-Patient/innen auf der Intensivstation, davon 1.534 mit Beatmung. Die Zahl der intensivpflichtigen Patient/innen ist damit in etwa so groß wie in der Spitze im Frühjahr, am 19. April waren es 2.922. Allerdings sind wir damit in Deutschland – von regionalen Engpässen abgesehen – noch ein gutes Stück von der Kapazitätsgrenze der Intensivbetten entfernt. Etwa 7.000 Intensivbetten sind noch frei, hinzu kommen Notfallreserven. Nicht ganz klar ist, ob für all diese Betten auch Pflegekräfte zur Verfügung stehen und wie sich das in den nächsten Wochen entwickelt – auch Pflegekräfte werden im Winter krank.

Was wäre, wenn im Winter tatsächlich die Kapazitätsgrenzen erreicht würden? Im aktuellen SPIEGEL 46/2020 ist heute ein Artikel mit dem Titel „Unerträgliche Fragen“ darüber, ob der Gesetzgeber für diese Situation Regeln zur Triage vorgeben sollte. Bisher ist es so, dass Ärzt/innen darüber, ob jemand ein Intensivbett bekommt oder beatmet wird, anhand von Leitlinien entscheiden müssten. Damit haben sie letztlich die Verantwortung. Der SPIEGEL-Artikel diskutiert, ob das besser so bleibt, weil der Staat in so einer Situation nicht über die Chancen für Leben und Sterben entscheiden soll, oder ob der Gesetzgeber hier in der Pflicht steht, zumindest Kriterien für eine Triage vorzugeben. Soll beispielsweise das Alter ein Kriterium sein, oder Art und Zahl der Vorerkrankungen, oder die Überlebenswahrscheinlichkeit?

Entscheidungssituationen

Am Ende des Artikels wird noch ein besonderes Problem angesprochen. Wie unterscheidet sich die Situation, wenn zwei Patient/innen ins Krankenhaus kommen und über den letzten freien Beatmungsplatz entschieden werden muss, von der Situation, dass ein junger Mensch mit guten Überlebenschancen beatmet werden muss, aber der letzte Platz schon durch einen alten multimorbiden Menschen belegt ist. Darf man diesen vom Beatmungsgerät nehmen?

In anderem Kontext hatte ich hier schon einmal auf das Buch „Würden Sie den dicken Mann töten?“ von David Edmonds hingewiesen. Edmonds führt darin in die feinen Verzweigungen des sog. „Trolley-Problems“ ein. Es hat seinen Namen von einem fiktiven Dilemma: Eine Bahn rollt auf fünf Menschen zu, die gefesselt auf den Gleisen liegen. Ein Mann sieht das und bemerkt, dass er die Bahn mit einer Weiche umlenken könnte – aber sie würde dann auf dem anderen Gleis einen einzelnen Menschen überrollen, der dort gefesselt liegt. Fünf gegen einen. Ist das ethisch vertretbar?

Diese Grundversion ist im Laufe der Zeit vielfach modifiziert worden, unter anderem gibt es eine mit einem dicken Mann, den man zur Rettung der Gefesselten von einer Brücke stürzen könnte. Das hat dem Buch den Titel gegeben. Die Variationen der Entscheidungssituation lassen etwas besser erkennen, wie unsere ethische Intuition funktioniert, was wir wann für richtig und falsch halten. Ein wesentlicher Aspekt dabei ist, ob wir etwas geschehen lassen oder ob wir etwas aktiv herbeiführen – genau wie in den beiden Triage-Situationen.

Leben gegen Leben

Das Aufwiegen von Leben gegen Leben ist heikel. Das Bundesverfassungsgericht hat ein solches Aufwiegen 2006 in einem Urteil zum Luftsicherheitsgesetz für verfassungswidrig erklärt (1 BvR 357/05). Mit dem Film „Terror – Ihr Urteil“ wurde das das damit verbundene Dilemma später publikumswirksam mit einer Abstimmungsmöglichkeit in Szene gesetzt. Viele der Zuschauer waren für den Freispruch des fiktiven Piloten, der ein von Terroristen gekapertes Flugzeug mit 164 Passagieren abschoss, damit es nicht in die Münchner Allianz-Arena mit 70.000 Gästen gelenkt wird. 70.000 gegen 164. Ethisch vertretbar? Viele teilen vermutlich, was der Evangelist Johannes den Hohepriester Kajaphas sagen lässt: „Ihr bedenkt nicht, dass es besser für euch ist, wenn ein einziger Mensch für das Volk stirbt, als wenn das ganze Volk zugrunde geht“ (Joh 11,50). Und ist es nicht auch besser, wenn alte und kranke Menschen sterben, statt junge, oder solche, die noch leistungsfähig und nützlich sind? Dass an Covid-19 doch meist eh nur Alte und Kranke sterben, hört man jedenfalls oft, und auch den wertenden Unterton.

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Kommentare (36)

  1. #1 Ein dicker Mann
    7. November 2020

    Ohne jetzt irgendwo nachgeschlagen zu haben und nur aus Neugierde: ging Kant nicht davon aus, dass man in Situationen, wie der des Trolleyproblems, bei Untätigkeit keine Schuld auf sich lädt?

  2. #2 borstel
    7. November 2020

    Erlaube mir, zu der aktuellen Debatte noch einen, wie ich finde, ganz spannenden Link hinzuzufügen:
    https://www.kas.de/de/einzeltitel/-/content/triage-empfehlungen-grenzueberschreitend-betrachtet.

  3. #3 Joseph Kuhn
    7. November 2020

    @ Ein dicker Mann:

    Da es nach Kant gilt, einen Menschen jederzeit zugleich als Zweck und niemals bloß als Mittel zu brauchen, liegt Ihre Vermutung nahe. Aber man kann sich unschwer Varianten des Trolley-Problems ausdenken (mit einer Art “informed consent”), bei denen aus Kants kategorischem Imperativ nicht Untätigkeit folgt. David Edmonds spricht die Bezüge der Trolleyologie zu Kant übrigens nur kurz an.

    @ borstel:

    Danke, sehr interessant.

  4. #4 Intensivpfleger
    7. November 2020

    Der klinische Alltag ist der Diskussion schon seit Jahren weit voraus. Wenn alle ITS-Betten belegt sind, bzw. es schlicht kein freies Personal für nicht-belegte Betten gibt, aber dennoch der NAW mit einem frisch reanimierten Patienten im Flur steht oder im Klinikum ein innerhospitaler Notfall eine intensivpflichtige Behandlung erfordet, dann ist es völlig egal, wieviel Personal gerade zur Verfügung steht, man lässt dann eben erst mal alles stehen und liegen, was nicht sofort tod umfällt. Wir stemmen solche Situationen täglich auf die eine oder andere Weise. Und irgendwie geht es dann immer irgendwie gut, zur Not wird der überzählige Patient eben in einem Eingriffsraum zwischengelagert oder auf dem Flur, es gibt da noch etliche Möglichkeiten. Was dabei völlig außer Acht gelassen wird ist die Gesundheit des Personals.

    Womit ich gerne mal aufräumen würde ist dieses unsägliche Argument, es wären nicht genug Pflegekräfte da, die die Beatmungsgeräte bedienen könnten. Das ist so für sich gestellt einfach nonsens.
    In Deutschland ist das Pflegepersonal gar nicht für die Einstellung des Beatmungsgerätes zuständig, das ist hoheitliche Aufgabe eines befähigten Arztes. Und von jenen gibt es tatsächlich auch nicht unbegrenzt verfügbare Exemplare.
    Das mindert natürlich nicht die fehlende Personalkapazitäten von Intensivpflegekräften. Aber es hapert eben nicht an der Kompetenz zur Bedienung eines Beatmungsgerätes, sondern an der durchaus als sehr hoch anzusetzenden Kompetenz zur vollumfänglichen Betreuung eines Intensivpatienten. Dazu gehört so unglaublich viel mehr als das Bedienen eines Beatmungsgerätes, das fängt an bei der umfassenden Kenntnis aller angewandten Medikamente inclusive ihres Wirkeinsatzes, sowie ihrer Neben- und Wechselwirkungen, geht über umfassende anatomisch-physiologische Kenntnisse, die die Interpretation eines IST-Zustandes eines Patienten erst ermöglichen und entsprechend angemessene Handlungen erst zulassen und umfasst selbstverständlich auch empathische/psychologische Fähigkeiten im Umgang mit kritisch kranken Menschen und deren Angehörigen, ein hochsensibles Feld, das in keiner Personalbemessung angemessene Berücksichtigung findet, leider…

    Geht man nun von einer pandemischen Entwicklung aus, die eine echte Triage erfordert, dann wird es solch ethische Dilemmata in der Praxis nur für einen kurzen Anfangszeitraum geben. In einer extrem zugespitzten Situation wird sich dieser Prozess ganz alleine ergeben schlicht aus der Tatsache heraus, dass gar niemand mehr rechtzeitig vor Ort sein wird, um noch Triage zu betreiben. Das Ganze wird dann zum Selbstläufer bis sich wieder ein beherrschbarer Zustand einstellt.
    Und wenn man das Thema Triage vertiefen will sollte man mal neben den Pflegekräfte vor allem den Blick auf die verantwortlichen ÄrztInnen richten und sich um die Psyche dieser Berufsgruppe sorgen. Es wird gerne vergessen, dass die auch nur Menschen sind die unter einem solchen Stress brechen können…

  5. #5 BPR
    7. November 2020

    Einschlägige Fachgesellschaften, federführend DIVI, haben sich mit Unterstützung hauptamtlicher Ethiker und Juristen dieser Fragen angenommen, online am 29. Juli 2020:

    Marckmann G et al.: Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie Klinisch-ethische Empfehlungen der DIVI, der DGINA, der DGAI, der DGIIN, der DGNI, der DGP, der DGP und der AAEM.
    Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2020.
    Verfügbar unter
    https://doi.org10.1007/s00063-020-00709-9
    und
    https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/040-013.html

  6. #6 PDP10
    7. November 2020

    Die Frage bleibt, was sind die „wohlüberlegten, begründeten und transparenten Kriterien“, nach denen man über das Leben anderer Menschen entscheiden soll, wenn man darüber entscheiden muss.

    Das habe ich mich auch gefragt, als ich den Absatz darüber gelesen habe. Kommt mir ein bisschen vor wie ein geseufztes: “Wir wissen es doch auch nicht …”.

    Sollen sie von medizinischen Fachgesellschaften vorgegeben werden?

    Offenbar ja. Der letzte ist immer der Arsch oder so … also in dem Fall der letzte, an den man die Erstellung so einer Entscheidungshilfe delegieren kann.
    Ich maße mir nicht wirklich an, da mitreden zu können. Aber mir scheint das kein Ruhmesblatt für den Ethikrat zu sein.

  7. #7 PDP10
    7. November 2020

    @Intensivpfleger:

    Danke für diese differenzierten Einblicke in die reale Welt.

  8. #8 Joseph Kuhn
    7. November 2020

    @ BPR:

    Der AMWF-Link war auch im Blog, zweiter Absatz (der Unterstrich zeigt auf WordPress hinterlegte Links an).

    @ Intensivpfleger:

    Ohne da wirklich mitreden zu können, ich arbeite ja in einer anderen Welt: Danke, wie schon von PDP10.

    @ all:

    Ich bin nicht nur ein Fan guter Gründe und kluger Einfälle (mit denen mich gottseidank immer wieder viele Leute beglücken), sondern auch ein Fan von Science Fiction Filmen, weil sie Optionen unserer Zukunft und der dabei gefragten moralischen Überlegungen durchspielen. In Expanse, Serie 3, Folge 3 kommt (wie so oft, nicht so betitelt, aber unverkennbar) das Trolley-Problem zur Sprache. Das gucke ich jetzt weiter.

  9. #9 Uli Schoppe
    7. November 2020

    Erst mal 🙂

    @Joseph / Expanse

    Lies die Bücher, die sind wirklich besser 🙂 Ich habe angefangen das zu gucken, mir dann die Bücher relativ günstig am Stück geschossen und dann aufgehört zu gucken und nur noch gelesen 😉

    Beim Trolley Problem klingelt da was, ich suche noch mal nach wo das steht 🙂

    LG Uli

  10. #10 Uli Schoppe
    8. November 2020

    Jetzt mal eine grundsätzliche Frage.

    Für mich ist die Definition von triage das man in einer akuten Mangelsituation Entscheidungen so trifft das akut möglichst wenige Menschen sterben. Hat man imho im Krieeich so gemacht. Die Frage ob “die junge Mutter”, der hat ja mehr potenzielle Lebensjahre und der ganze andere Müll dürfte doch gar nicht aufkommen?

  11. #11 Intensivpfleger
    8. November 2020

    Mit der Triage versucht man, die begrenzt zur Verfügung stehenden Materialien und Personen so einzusetzen, dass möglichst viele Menschen überleben. Das heißt dann im Umkehrschluss, dass man hochkritische Fälle oder Fälle mit wenig Aussicht auf Erfolg mglw nicht mehr versorgen kann. Es spielt also erstmal keine Rolle ob die Person jung oder alt ist, entscheidend ist die Aussicht auf Erfolg.

  12. #12 Uli Schoppe
    8. November 2020

    @Intensivpfleger
    Danke, so sehe ich das auch. Da waren / sind ja zT seltsame zusätzliche Entscheidungskriterien im Umlauf ^^ Sowas wie die Anzahl der zu erwarteten Lebensjahre (War das in Italien? Ich bin mir da nicht ganz sicher). Ich finde das gegenüber denen die in dem Fall Entscheidungen treffen müssen einfach asozial, die hätten es in dem Fall so schon schwer genug.

  13. #13 Joseph Kuhn
    8. November 2020

    @ Uli Schoppe:

    Aus der im Blogbeitrag und auch von BPR noch einmal verlinkten Leitlinie, Abschnitt 3.2. Kriterien für Priorisierungsentscheidungen:

    “Entscheidungen über eine Priorisierung müssen auf der bestmöglich verfügbaren Informationsgrundlage getroffen werden. Hierzu gehören:

    1. Informationen zum aktuellen klinischen Zustand des Patienten
    2. Informationen zum Patientenwillen (aktuell/vorausverfügt/zuvor mündlich geäußert/mutmaßlich)
    3. Anamnestische/klinische Erfassung von Komorbiditäten
    4. Anamnestische und klinische Erfassung des Allgemeinzustands (einschl. Gebrechlichkeit, z.B. mit der Clinical Frailty Scale)
    5. Laborparameter zu 1. und 3., soweit verfügbar
    6. Prognostisch relevante Scores (z.B. SOFA-Score)

    Außerdem sind aktuelle Erfahrungen und Erkenntnisse insbesondere zu Behandlungsmöglichkeiten und Erfolgsaussichten bei COVID-19 zu berücksichtigen.”

    Das wird anschließend in einem 4-Schritte-Schema noch konkretisiert. Die Leitlinie ist kurz und der handlungsleitende rote Faden auch für Laien gut verständlich.

  14. #14 Uli Schoppe
    8. November 2020

    @Joseph
    Ich schau noch mal wo ich den Link im Blogbeitrag übersehen habe ^^
    Danke für die Zitierung für die Doofen die blind waren.

    Ich bin dankbar das es den Punkt 2 gibt, ich muss nicht beatmet werden, mein behandelnder Arzt wäre nur ärztlich dieser Meinung ^^

    Ich wollte auch nicht aussagen das sowas im Moment nach vollkommen bescheuerten Kriterien entschieden wird sondern das manche Nichtcovidioten sowas andenken.

  15. #15 borstel
    8. November 2020

    Momentan steht die Entscheidung beim Bundesverfassungsgericht zum Thema aus, und ich kann nur hoffen, daß die Rotroben ihr Urteil rasch sprechen mögen, damit Klarheit und Rechtssicherheit für alle Beteiligten entsteht. Damit ist aber leider in diesem Jahr nicht mehr zu rechnen, wenn mann dieser PM (https://www.teilhabegesetz.org/pages/posts/bundesverfassungsgericht-stellt-kritische-fragen-zur-triage1711.php/#nachricht) glauben kann.
    Grundsätzlich halte ich es für wünschenswert, daß der Gesetzgeber zumindest sich Gedanken macht, ob er zur Regelung gefragt ist – bislang ducken sich das zuständige Fachministerium und der Bundestag ja konsequent weg. Und da das Verfassungsgericht ja nur mäßig schnell die Hufe schwingt, wäre es umso wichtiger, daß sich das Parlament damit befaßt. Aber auch hier kommt nichts voran: https://www.faz.net/aktuell/politik/inland/debatte-ueber-triage-im-rechtsausschuss-des-bundestages-17039943.html.

    Zu den Klägern, die vor das BVerfG gezogen sind: https://www.reha-recht.de/infothek/beitrag/artikel/stellungnahme-des-fbjj-zu-den-empfehlungen-der-medizinischen-fachgesellschaften/

    Zur Stellungnahme der DIVI: https://www.divi.de/presse/pressemeldungen/pm-nach-verfassungsbeschwerde-gegen-triage-empfehlungen-die-gleichbehandlung-aller-patienten-hat-oberste-prioritaet

    Sehr pointiert hatte sich Prof. Janssens (DIVI-Vorsitzender) vor einiger Zeit in einem Videobeitrag geäußert, als er feststellte, daß auch Behinderte kein Sonderrecht auf bevorzugte Behandlung einklagen könnten.

    Persönlich stehe ich hinter den DIVI-Empfehlungen, die auch für ein Triagierungskonzept in meinem Krankenhaus genutzt worden sind. Ich nehme die Einwände von Abilitywatch und des Forums behinderter Juristinnen und Juristen ernst, halte die geäußerten inhaltlichen Kritikpunkte (also nicht, wer eine solche Triageregelung beschließen sollte, sondern wie diese Triage gestaltet sein soll) jedoch nicht gut begründet.

    Sollte es zu einer Rechtsprechung des BVerfG oder einer gesetzlichen Regelung kommen, die von den DIVI-Empfehlungen erheblich abweicht, würde das sicherlich nicht nur mich in Konflikte stürzen.

    Sehr aufschlußreiche Einschätzungen finden sich zudem in der Legal Tribune Online.

  16. #16 Uli Schoppe
    8. November 2020

    @borstel
    Was für ein Pferd reitet die FbJJ denn? In den DIVI Empfehlungen geht es doch genau darum das zu vermeiden was die anprangern ^^

    Eine solche Auswahl ist überdies verfassungsrechtlich nicht zulässig. Sie würde letztlich dazu führen, dass Personen nicht nur ihre Würde, sondern auch ihr Recht auf Leben trotz hoher Erfolgsaussicht der Behandlung im konkreten Einzelfall abgesprochen werden könnte, weil anhand abstrakter Kriterien die Erfolgsaussicht einer anderen Person als höher bewertet würde.

    Welche abstrakten Kriterien? Ich bin erstaunt ^^ Das steht so in den DIVI Empfehlungen nicht drinnen…

    Mal davon ab das die wohl das Urteil zum Flugsicherungsgesetz nicht verstanden haben. Habs gerade nochmal gelesen, da steht nicht das man das Flugzeug nicht abschiessen darf. Aus dem Urteil folgt nur das es keinen Automatismus geben darf und man den Entscheidungsträgern die Verantwortung zumutet. Es darf sich keiner auf eine gesetzliche Grundlage herausreden dürfen und muss eventuell für seine Entscheidung gerade stehen. Tja, so ist das im Leben. Man IST in der Position und muss dann mal entscheiden. Das nimmt einem nicht die Entscheidungsfreiheit, da sollte man doch froh drüber sein ^^

    Die DIVI Empfehlungen ermöglichen es einem das ganze so gut wie persönlich möglich zu objektivieren, so sollte das auch sein.

  17. #17 Helmut E.
    Wien
    8. November 2020

    Im UK-Gesundheitssystem werden Ressourcen anhand einer Guideline eingesetzt: ein gerettetes Lebensjahr soll nicht teurer als £30.000 sein. D.h. für ein Kind können die Behandlungskosten in die Millionen gehen, aufgrund der gesunden Jahre, die es noch vor sich hat. Bei einem 85jährigen ist man weniger spendabel.
    Solange die Mittel nicht unendlich sind, muss man sich entscheiden, wie man sie einsetzen will.

    • #18 Joseph Kuhn
      8. November 2020

      @ Helmut E.:

      Die Frage, wie viel man für ein Menschenleben, oder ein Lebensjahr, oder ein qualitätsadjustiertes Lebensjahr, ausgeben will, oder, was damit letztlich äquivalent ist, wie viele Corona-Sterbefälle man hinzunehmen bereit ist, ist eine andere Frage als die nach der Triage.

  18. #19 borstel
    8. November 2020

    Zugunsten der beiden Autoren des von Uli Schoppe zitierten Papers sei angenommen, daß beide (rollstuhlpflichtig, unter neurodegenerativen Erkrankungen leidend) eine existentielle Angst umgetrieben hat.
    Was allerdings unverständlich bleibt, ist der Eindruck, daß sich die beiden überhaupt nicht von Ethikern, Ärzten oder anderen Sachkundigen haben beraten lassen. Zumindest taucht dies in dem Paper gar nicht auf.

    Was außerdem nicht verständlich ist: Sie haben Alternativvorschläge unterbreitet, die aus meiner Sicht kaum sinnvoll umsetzbar erscheinen:

    “Es wird nicht verkannt, dass eine Situation eintreten kann, in der keine ausreichende Anzahl von Intensivbetten, Beatmungsplätzen oder ähnlichem für alle Patienten vorhanden ist. Gleichwohl muss sich die Abwägung, wem der Vorrang zu geben ist, im Rahmen des verfassungsrechtlich Zulässigen halten. Patient*innen, die mit Erfolgsaussicht behandelt werden können, müssen gleichberechtigte Chancen erhalten. Sowohl das Prioritätsprinzip (wer war zuerst da?), das Dringlichkeitsprinzip (wer braucht die Behandlung am notwendigsten?) als auch letztlich das Zufallsprinzip erfüllen diese Voraussetzung.”

    Zunächst ist festzustellen, daß selbst die Verfasser implizit zugestehen müssen, daß eine Sichtung der Patienten stattfinden muß: Nur die mit einer Erfolgsaussicht sollen eine Intensivbehandlung erfahren. Letztlich muß das auch so sein, denn wenn ich ohne Indikation einen Patienten behandle, so mache ich mich der Körperverletzung strafbar, da hier eine Rechtfertigung für mein Tun fehlt. Wie ich allerdings dahin komme, die Patienten überhaupt insolche mit Aussicht auf Behandlungserolg und solche ohne einzusortieren, diese Antwort bleiben die Autoren schuldig. Nun ist ja nur den wenigsten Patienten auf die Stirn geschrieben, wer zu wieviel Prozent Aussicht auf einem Behandlungserfolg hat: Es muß zwangsläufig eine Sichtung nach möglichst objektivierbaren Parametern erolgen: Die Triagierung wird also nur vorverlegt!

    Dann die möglichen Prinzipien zur Ressorcenverteilung: Das Prioritätsprinzip erscheint zunächst einleuchtend, da hier sehr objektiv gehandelt zu werden scheint. Das Problem aber kann sein, daß bei der Zuteilung der Ressourcen ja oftmals nicht ein Patient nach dem anderen kommt, sondern mehrere auf einmal intensivmedizinischen Behandlungsbedarf haben. Soll man jetzt nach Zeitstempel (X hat die NFA eine Sekunde vor Y betreten) handeln? Was ist, wenn am Ende vielleicht ein Bedarf für einen Patienten mit mutmaßlich geringeren Überlebenschancen mit Absicht erst dann angemeldet wird, wenn “bessere” Patienten bereits versorgt sind? Was, wenn Patienten mit geringerer Überlebenswahrscheinlichkeit die ITS blockieren, die Patienten mit höherer Überlebenswahrscheinlichkeit sich in ihrem Zustand verschlechtern – weil keine ITS-Kapazitäten da waren?

    Zum Zufallsprinzip ist nur soviel zu sagen, daß dies nicht nur Verantwortlichkeit an einen Zufallsgenerator delegiert, und am Ende womöglich niemand mehr eine Verantwortung für Sein Tun oder Nichttun auf sich nehmen würde. Überdies wäre eine Auswahl von Patienten ohne Blick auf die Befunde ein Angriff auf die ärztliche Therapiehoheit. Und andererseits: Wer will schon “per Münzwurf Gott spielen”, wenn zwei Patienten auf einen Beatmungsplatz konkurrieren – unabhängig davon, daß auch bei den DIVI-Empfehlungen eine solche Situation auftreteten könnte, wenn nämlich mehrere “gleichkranke” Patienten vorhanden sein sollten.

    Am bizarrsten erscheint mir der Vorschlag einer Priorisierung nach dem Dringlichkeitsprinzip (“sickest first”): Nicht nur, daß es auch hierbei einer Triagierung bedürfte. Nein, es könnte hierbei sogar zu einem klassichen Fall von Fehlversorgung kommen: Patienten, bei welchen normalerweise unter klassicher Abwägung von Nutzen und Risiko eine intensive Therapie eher nicht angewendet würde, bekämen auf jeden Fall eine Behandlung, die im schlimmsten Fall unnötiges Leiden verlängert – hierzu ein Interview aus dem Frühling dieses Jahres: https://www.deutschlandfunk.de/palliativmediziner-zu-covid-19-behandlungen-sehr-falsche.694.de.html?dram:article_id=474488. Ich habe damals Herrn Dr. Thöns’ Sorgen nicht geteilt, und bislang haben wir das von ihm skizzierte Szenario in Deutschland nicht gesehen. Aber die Ressourcenverteilung nach dem Dringlichkeitsprinzip könnte in diese Richtung führen. Überdies: Eine Behandlung, ohne sich über die Prognose Gedanken zu machen, wäre ein eklatanter Bruch mit einer uralten medizinischen Tradition und das Abgehen von einem sehr wichtigen und bewährten ärztlichen Prinzip.

    Mitnichten kann ich mir überdies vorstellen, daß die vorgestellten Priorisierungsmodelle zu einer Linderung des psychischen Druckes der Pflegekräfte und Ärzte führen würden: Ich warne nicht nur davor, daß versucht werden könnte, die recht schematisch getroffenen Entscheidungen auszuhebeln, sondern ich glaube auch, daß diese Vorschläge zu einem Gefühl von Ohnmacht führen könnten, da letztendlich nicht mehr klinische Erfahrung und differenzierte Abwägung von Fakten gewürdigt würden.

  19. #20 Uli Schoppe
    9. November 2020

    @borstel
    Einfach w0rd, genau so sehe ich das auch. Du hast das nur viel genauer auf den Punkt gebracht als ich das gekonnt hätte.

  20. #21 noch'n Flo
    Schoggiland
    9. November 2020

    Viele teilen vermutlich, was der Evangelist Johannes den Hohepriester Kajaphas sagen lässt: „Ihr bedenkt nicht, dass es besser für euch ist, wenn ein einziger Mensch für das Volk stirbt, als wenn das ganze Volk zugrunde geht“ (Joh 11,50).

    Die Rechnung geht leider nicht auf, denn durch den Tod eines Mannes wurde damals eine Kettenreaktion in Gang gesetzt, die letztlich (im Laufe der Zeit) Millionen das Leben kostete.

    Abgesehen davon: welche Bezugsgrösse dürfen wir den jetzt als Infektionszahlen April vs November annehmen? Wie gross dürfen wir zu beiden Zeitpunkten die Dunkelziffern veranschlagen (nachdem sich die Positivquoten der Tests maximal angenähert haben), um nun endlich mal zu vergleichen, wie hoch die Zahl der Hospitalisationen pro Infektion war bzw. ist?

  21. #22 Fluffy
    9. November 2020

    Zurück auf Los.
    Zum Problem der sog. Triage, des Verwaltens und der Verteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen gibt es schon seit längerem Richtlinien und vor allem die medizinische Praxis. Das Problem ist auch nicht COVID19 spezifisch, sondern betrifft das Gesundheitswesen generell. Die Krankenkassen bezahlen bei weitem nicht alle Behandlungen, die aus ärztlicher erfolgversprechend wären. Man führt das Problem also auch schon mal auf ein finanzielles zurück.

    Zum Trolleyproblem als Proxy für das Triageproblem:
    Das Problem ist nicht mal so sehr die Lösung zu finden, irgendwelche “Richtlinien” geben das schon her. Allerdings haben Richtlinien keine juristische Verbindlichkeit. Also besteht beim konkreten Handeln die reale Gefahr, sich eines Tötungsdeliktes schuldig zu machen. Dazu müssten schon verbindliche Gesetze her, die man aber nicht im Parlament beschließen lassen kann, da gibt es nämlich zuviel Opposition oder sogar Transparenz, also müssen Verordnungen her. Das Problem ist das Verwässern oder Abwälzen von Verantwortlichkeiten. Die konkrete juristische oder auch moralische Verantwortung soll möglichst auf der untersten Ebene verbleiben.

    Als vorbereitende Zwischenlösungen bieten sich aber noch Maßnahmen an wie:
    * Verbot des Verkaufs von Seilen, wegen der Fesselungsgefahr
    * Verbot des Betretens von Gleisanlagen, wahlweise auch als Teilmaßnahme nur für dicke Männer
    * Letztendlich, Einstellung des gesamten Schienenverkehrs.

  22. #23 borstel
    9. November 2020

    @ Uli Schoppe: Danke für das Lob, leider ist mein Text dann doch etwas länglich ausgefallen…
    Stichwort “abstrakte Kriterien”: Ist wahrscheinlich ein Unterschied zwischen Juristen- und Rest-der-Menschheit-Denkungsart: Ich fand nämlich die DIVI-Empfehlungen auch nicht abstrakt, sondern ziemlich konkret!

    @ Fluffy:
    Die Endverantwortung wird selbstverständlich bei den Handelnden im Krankenhaus bleiben, klassischerweise bei dem oder den Ärzten. Damit habe ich gar kein Problem. Aber es sollte schon so sein, daß über die Handlungsempfehlungen ein demokratischer Konsens erzielt wird. Und damit ist das Parlament der richtige Ort. Ich sehe nebenbei bemerkt nicht, daß unsere Regierungen in Bund und Ländern die Opposition ausschalten oder Intransparenz bewußt schaffen wollen (bei aller Kritik, die man am föderalen Chaos und der ungenügenden Beiteiligung der Legislativen äußern sollte).

    “Vorbereitende Zwischenlösungen” ins Medizynische übersetzt:
    Verbot des Seilverkaufes = Keine Coronatests mehr;
    Verbot des Betretens = Verbot des Betretens durch Covid-Infizierte, wahlweise auch nur für diejenigen, welche einer Risikogruppe zugeordnet sind;
    Einstellung des Schienenverkehrs = Schließung aller Krankenhäuser und Arztpraxen.
    Wohl bekomm’s …

  23. #24 Fluffy
    9. November 2020

    @Borstel
    Nicht ganz:
    Mit einer “Handlungsempfehlung” sollte man keine Endverantwortung, die Menschenleben betreffen, deligieren.
    Die aktuellen Maßnahmen hat man sich im Nachhinein von Parlamenten legitimieren
    lassen.

    Herr Spahn versucht gerade sich seine Sondervollmachten über das IfSG auf unbegrenzte Zeit verlängern zu lassen. Das schaltet Parlamente weitgehend aus.
    zum medizynischen:

    Die Rettung von Personen mit den begrenzten Mitteln ist natürlich nach wie vor erlaubt, ansonsten eher so oder ähnlich:
    Verbot des Seilverkaufes = kein Alkohol;
    Verbot des Betretens = Schließung von Kultur- und Fitnesseinrichtungen

    Einstellung des Schienenverkehrs = private Kontaktverbote aller Art, besonders wenn sie das Feiern betreffen

  24. #25 borstel
    9. November 2020

    @ fluffy:

    Mir ist der Unterschied zwischen einem Gesetz, einer Verordnung, einer Richtlinie und einer Leitlinie/Handlungsempfehlung schon klar; selbstverständlich erwarte ich eine rechtsverbindliche Regelung. Ob im Rahmen eines solchen Triagierungsgesetzes Richtlinien z.B. durch die Bundesärztekammer oder eine Art Beirat erarbeitet werden, die dann Gültigkeit erlangen (so ist es im Transplantationsgesetz vorgesehen), oder aber der Gesetzgeber direkt Handlungsanweisungen (nicht: -empfehlungen) gibt, ist dann sogar zweitrangig (wobei ich ersteres bevorzugen würde).

  25. #26 DocCarlos
    10. November 2020

    @ Fluffy
    Das ist richtig. Das Problem ist nicht neu.
    Beispielsweise Unfälle mit einem Massenanfall von Verletzten und anfangs wenig Rettungssanitätern und Ärzten standen und stehen schon immer vor einem Triage-Problem. Jeder Arzt, der mit solchen Situationen konfrontiert war, kennt den auftretenden Entscheidungszwang. Aus der Zeit, als ich im Katastrophenschutz (DRK) als Sanitäter aktiv war und wir in Schulungen mögliche Vorgehensweisen bei Massenunfällen durchgesprochen haben, erinnere ich mich an den Rat unserer Schulungskräfte, in solchen Situationen nicht unbedingt dorthin zu gehen, wo das Geschrei von Verletzten am größten ist. Die Einsatzleitung müsse sich stattdessen einen Überblick verschaffen, ob die begrenzten Kräfte vorrangig dort einzusetzen seien, wo Schwerverletzte, die nicht in der Lage sind, laut zu rufen, von gezielten Maßnahmen sofort profitieren können.
    Die durch Corona auf uns möglicherweise zukommenden Triage-Probleme sind damit nicht vergleichbar. Weil die Probleme – anders als beim Massenunfall – nicht plötzlich, sondern mit einem Vorlauf auf uns zukommen, haben wir die Chance, unsere Optionen, Maßnahmen und Wertmaßstäbe zu überdenken und vorbereitet zu sein. Eine Diskussion wie diese, die Joseph Kuhn dankenswerter Weise angestoßen hat, trägt dazu bei.

  26. #27 Fluffy
    16:39 Uhr
    10. November 2020

    nicht dorthin zu gehen, wo das Geschrei von Verletzten am größten ist.

    Finde ich gut. Könnte man auch auf die aktuellen Talk-Shows anwenden. (Vor allem die mit Karl Lau….bach)

    Die durch Corona auf uns möglicherweise zukommenden Triage-Probleme sind damit nicht vergleichbar. Weil die Probleme – anders als beim Massenunfall – nicht plötzlich, sondern mit einem Vorlauf auf uns zukommen

    Gott sei Dank kam das noch, ich dachte schon ich habe oben was falsch verstanden.

    Eine Diskussion wie diese, die Joseph Kuhn dankenswerter Weise angestoßen hat, trägt dazu bei

    Auch meine Meinung.
    Das Trolleyproblem ist ja älter als Korona und wurde hier auch schon früher diskutiert. Trotzdem entsteht bei mir die Frage, was hat das mit Korona zu tun? Oder auch formuliert: Was assoziieren die Leser damit?
    Wer sind die fünf Gefesselten?
    Was symbolisiert der Strick.
    Die Eisenbahn auf der Schiene, das unabwendbare Schicksal?
    Haben die fünf Gefesselten etwas sehr schlimmes verschuldet und sollen jetzt dafür büßen? Hat der einzelne Mann das Delikt aufgedeckt und ist von “Freunden” der fünf aus Rache ebenfalls auf die Schiene gelegt worden.
    Was weiß der Mann an der Weiche von alledem?

    • #28 Joseph Kuhn
      10. November 2020

      @ Fluffy:

      “Trolleyproblem … was hat das mit Korona zu tun?”

      Bei der Triage geht es um ein Abwägen von Leben gegen Leben und darum, an welchen Kriterien wir uns dabei orientieren und warum. Die DIVI-Leitlinie stellt z.B. die Überlebenschancen in den Mittelpunkt. Gut so. Die kann man aber nicht immer gut einschätzen. Was kommt dann noch ins Spiel, vielleicht versteckt hinter einer Aussage zu den Überlebenschancen?

      Beim Trolleyproblem wird das Abwägen von Leben gegen Leben in unterschiedlichen Varianten der Ausgangsszene durchdekliniert, um zu schauen, ob sich die Intuitionen, was für richtig oder falsch gehalten wird, ändern. Das kann man bei der Triage auch tun. In dem kleinen Büchlein “Trotzdem” von Ferdinand von Schirach und Alexander Kluge wird z.B. die Variante 92-jährige Frau mit guten Überlebenschancen versus 21-jähriger Mann mit weniger guten Aussichten vorgebracht, also Überlebenschancen gegen im Erfolgsfall verbleibende Lebenszeit. Ein Statistiker könnte versucht sein, eine Art Erwartungswert zu bilden. Das wäre gegen die aktuelle DIVI-Leitlinie, aber anderswo oder unter anderen Bedingungen vielleicht akzeptabel. Was wäre z.B., wenn von der Rettung des jungen Mannes die Lösung eines Problems abhängt, das sonst tausende Menschenleben kostet? Da ist man wieder ganz nah am Flugsicherheitsurteil.

  27. #29 Jolly
    10. November 2020

    Es sollte möglichst wenig Bürokratie anfallen bei der Triage, damit das Personal sich um die Kranken kümmern kann. Eine aufwendige Dokumentation, anhand derer sich nachverfolgen lässt, ob zu jedem Zeitpunkt die optimalen Entscheidungen getroffen wurden, ist zweitrangig.

  28. #30 borstel
    10. November 2020

    Das sehe ich anders: Es muß nachvollziehbar sein, warum wer was wie wann entschieden hat.
    Nicht nur wegen der Sorgfaltspflichten, die wir in der Dokumentation haben. Auch nicht, um später einen gerichtsfesten Beweis zu haben, daß die Entscheidung begründet war.
    Sondern vorrangig zur seelischen Entlastung: Um bei Zweifeln an der Entscheidung feststellen zu können, daß die Entscheidung gerechtfertigt war. Die Aufzeichnungsvorlagen sind nicht sehr aufwendig – es muß diese Zeit bleiben, denn die Aufgabe ist schwer: Es wird dabei über Leben und Tod bestimmt.

  29. #31 Fluffy
    11. November 2020

    @ Joseph Kuhn

    Bei der Triage geht es um ein Abwägen von Leben gegen Leben

    Und das macht es eben so problematisch, als äußerste Zuspitzung des Problems der Zuteilung knapper Ressourcen. Die DIVI-Empfehlung (siehe auch schon weiter oben), sie spricht von klinisch-ethischer Empfehlung für Intensivtherapien, gibt hierbei einen überschaubaren und nachvollziehbaren Leitfaden zum Handeln. Die Entscheidung soll von möglichst mehreren Intensivmedizinern vor Ort gefällt werden. Entscheidend ist der Wille des Patienten zur Behandlung und, aus meiner Sicht sehr wichtig, die Art der Erkrankung impliziert keine Vorzugsbehandlung (endlich mal weg, von der ständigen Überbetonung von Covid19 als einziger Gesundheitsbedrohung), ebenso keine Berücksichtigung deskalendarische Alters, sozialer Merkmale oder bestimmter Grunderkrankungen. Hauptkriterium soll die Erfolgsaussicht, also die Überlebenschance sein. Die langjährig erfahrenen Mediziner vor Ort haben hier sicher Erfahrungen für die Abschätzung und auch die Bewertung paralleler Fälle, aber die Entscheidung bleibt subjektiv und hängt auch vom Wissen über Vorerkrankungen des Patienten. Es ist auch eine Zeitfrage den komorbiden Gesamtzustand des Patienten zu erfahren und wird sicher ein Argument für die Einführung der elektronischen Patientenakte werden.

    Die Entscheidung ist also konkret, im Sinne von subjektiv. Aber könnten nicht die Richtlinien objektiviert werden? Wie ich sehe, hat sich der Ethikrat in seiner Ad-Hoc-Empfehlung vom 27.03.2020 mit dieser “dilemmatischen Situtation” des Abwägens von Menschenleben beschäftigt. Dieses taucht nach meinem Gefühl in der öffentlichen Wahrnehmung kaum auf. Wer kennt schon den Ethikrat? Aber alle kennen den Chef des RKI, der auch seine Empfehlungen gibt.

  30. #32 Uli Schoppe
    11. November 2020

    @borstel

    Das sehe ich anders: Es muß nachvollziehbar sein, warum wer was wie wann entschieden hat.
    Nicht nur wegen der Sorgfaltspflichten, die wir in der Dokumentation haben. Auch nicht, um später einen gerichtsfesten Beweis zu haben, daß die Entscheidung begründet war.
    Sondern vorrangig zur seelischen Entlastung: Um bei Zweifeln an der Entscheidung feststellen zu können, daß die Entscheidung gerechtfertigt war. Die Aufzeichnungsvorlagen sind nicht sehr aufwendig – es muß diese Zeit bleiben, denn die Aufgabe ist schwer: Es wird dabei über Leben und Tod bestimmt.

    Das sehe ich ähnlich. Wir sind hier nicht bei MASH, da wäre vieleicht keine Zeit dafür ^^ 🙂

    @fluffy

    Und das macht es eben so problematisch, als äußerste Zuspitzung des Problems der Zuteilung knapper Ressourcen. Die DIVI-Empfehlung (siehe auch schon weiter oben), sie spricht von klinisch-ethischer Empfehlung für Intensivtherapien, gibt hierbei einen überschaubaren und nachvollziehbaren Leitfaden zum Handeln. Die Entscheidung soll von möglichst mehreren Intensivmedizinern vor Ort gefällt werden. Entscheidend ist der Wille des Patienten zur Behandlung und, aus meiner Sicht sehr wichtig, die Art der Erkrankung impliziert keine Vorzugsbehandlung (endlich mal weg, von der ständigen Überbetonung von Covid19 als einziger Gesundheitsbedrohung), ebenso keine Berücksichtigung deskalendarische Alters, sozialer Merkmale oder bestimmter Grunderkrankungen.

    Richtig, diesen ganzen utilitaristischen menschenverachtenden Unsinn den manche da rein schieben wollen kann keiner gebrauchen. Als kleinsten Grund: Das kann so keiner leisten. Dazu müssten wir konkret anordnen, und da sind wir schon wieder beim Flugsicherheitsurteil. So geht das bei uns nicht ^^

  31. #33 shader
    18. November 2020

    Wie sieht es eigentlich mit mittelbaren Bedrohungen des Lebens aus? Sind diese geringer zu gewichten, als die unmittelbaren Bedrohungen? Denn man weiß im Grunde, dass ein wirtschaftlicher Einbruch auch mit verlorenen Lebensjahren und Todesfällen zusammenhängen. In Europa gab es beispielsweise nach der letzten Wirtschaftskrise 2008/09 eine erhöhte Krebssterblichkeit.

    • #34 Joseph Kuhn
      18. November 2020

      @ shader:

      “Denn man weiß im Grunde, dass ein wirtschaftlicher Einbruch auch mit verlorenen Lebensjahren und Todesfällen zusammenhängen.”

      Das weiß man nicht nur im Grunde, das ist eine Binsenweisheit und hier im Blog immer wieder Thema.

      “Wie sieht es eigentlich mit mittelbaren Bedrohungen des Lebens aus? Sind diese geringer zu gewichten, als die unmittelbaren Bedrohungen?”

      Die Frage ähnelt der, ob es am Meer schöner ist als in den Bergen. Es kommt darauf an. Ich konkretisiere Ihre Frage einmal: “Wenn ein Kind von einem Auto angefahren wurde, soll man es ins Krankenhaus bringen oder lieber für die Welthungerhilfe spenden?” Halten Sie das für eine sinnvolle Abwägung?

      Falls Sie nur danach fragen wollten, ob man auch an die wirtschaftlichen Folgen der Infektionsschutzmaßanhmen denken sollte: Ja. Ich kenne allerdings niemanden, der das nicht tut, insofern könnte ich den Sinn dieser Frage nicht so recht nachvollziehen.

  32. #35 noch'n Flo
    Schoggiland
    19. November 2020

    @ JK:

    Wenn ein Kind von einem Auto angefahren wurde, soll man es ins Krankenhaus bringen oder lieber für die Welthungerhilfe spenden?

    Du hast aber echt so gar keine Ahnung vom wahren Leben, oder? Man macht natürlich ein paar Handyfotos und kassiert die 250 Öcken als “Leserreporter” der BLÖD.

    Muss man wissen.

  33. #36 Uli Schoppe
    23. November 2020

    @Joseph

    Falls Sie nur danach fragen wollten, ob man auch an die wirtschaftlichen Folgen der Infektionsschutzmaßanhmen denken sollte: Ja. Ich kenne allerdings niemanden, der das nicht tut, insofern könnte ich den Sinn dieser Frage nicht so recht nachvollziehen.

    Erst mal Zustimmung, es gibt nur leider zu viele denen die wirtschaftlichen Folgen solange egal sind solange es sie selber nicht erwischt. Mir ist es ja bis jetzt noch gut ergangen, wenn ich mir aber den Januar bis jetzt anschaue wird das schon so etwas wie ein mulmiges Gefühl bei mir. Das könnte jetzt schlimmer werden als die letzten Wirtschaftskrisen.

    Dein Autounfallvergleich hat was. Meine Frau hat den sofort verstanden als ich den gerade eben vorgelesen habe. Was vieleicht nicht auf alle Mitforenten zutrifft…

    LG Uli