Auf gut 375 Mrd. Euro beliefen sich 2017 die Gesundheitsausgaben in Deutschland, auf die Krankenhäuser entfielen fast 95 Mrd. Euro. Mehr als 5,5 Millionen Menschen waren im gleichen Jahr im Gesundheitswesen tätig, davon 1,1 Mio. im Krankenhausbereich – mit 1.942 Krankenhäusern und 19,5 Mio. Behandlungsfällen.

Die Zahlen machen vielleicht etwas verständlicher, warum die aktuelle Bertelsmann-Studie „Zukunftsfähige Krankenhausversorgung“ mit ihrer Forderung nach einer drastischen Reduktion der Krankenhäuser gerade so einen Aufruhr verursacht. Bei den Krankenhäusern geht es um einen Wirtschaftssektor von ähnlicher volkswirtschaftlicher Bedeutung wie die Automobilindustrie.

Deutschland hat im internationalen Vergleich viele Krankenhäuser und vor allem viele kleine Krankenhäuser. Seit langem ist bekannt, dass bestimmte Leistungen nur bei guter Ausstattung der Häuser und entsprechend hohen Fallzahlen in guter Qualität erbracht werden können, teilweise gibt es auch schon vorgegebene Mindestmengen. Die Problematik ist z.B. im „Qualitätsmonitor“ des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen wiederholt angesprochen worden. In kleinen, unzureichend ausgestatteten Krankenhäusern mit zu wenig Erfahrung bei bestimmten Eingriffen – von Hüftgelenksoperationen bis zur Herzinfarktversorgung – kommt es öfter zu Komplikationen, es sterben mehr Menschen als in den größeren Häusern. Der Berliner Gesundheitsökonom Reinhard Busse schätzt allein bei den Herzinfarkten die Zahl der vermeidbaren Sterbefälle auf 7.000 jährlich, hätte Deutschland eine Krankenhausstruktur wie Dänemark. Über solche Zahlen kann man nicht einfach hinweggehen.

Krankenhäuser werden aber nicht nur unter dem Aspekt der Versorgungsqualität betrachtet. Für die Krankenhausträger, zunehmend private Investoren, sind Krankenhäuser Wirtschaftsunternehmen, mit denen man – wenn man die Kosten unter Kontrolle hat – Gewinne machen kann. Für die Lokalpolitik ist das örtliche Krankenhaus manchmal einer der wenigen großen Arbeitgeber in der Region und die Bevölkerung sieht die reine Existenz eines Krankenhauses in der Nähe als Zeichen dafür, dass die eigene Region nicht ganz abgehängt ist. Hinzu kommt das Bedürfnis nach einer wohnortnahen Versorgung auch im stationären Bereich, zumal, wenn mancherorts auch die ambulante Versorgung ausgedünnt ist. Hier hat die Bertelsmann-Studie übrigens in einer Simulation für eine Region in Nordrhein-Westfalen gezeigt, dass sich die Fahrzeiten bei weniger Krankenhäusern für viele Leute wohl gar nicht so dramatisch verlängern würden. Dabei spielt auch eine Rolle, dass natürlich nicht alle kleinen Häuser im ländlichen Raum sind – im Gegenteil, viele finden sich in städtischen Regionen.

Was also tun? Ein Umbau der Krankenhausversorgung, wie ihn die Bertelsmann-Studie fordert, wäre eine gesundheitspolitische Großbaustelle. Man müsste parallel dazu auch die ambulante Versorgung umbauen, im ländlichen Raum deutlich ausbauen, man müsste alternative Nutzungen für die geschlossenen Krankenhäuser prüfen, z.B. als Gesundheitszentren, eine andere regionale Verfügbarkeit des Gesundheitspersonals organisieren und auch die Verkehrsinfrastruktur anpassen. Wer will sich das zumuten? Wo schon alleine das Gesundheitswesen ein Haifischbecken mit ausgesprochen mächtigen Lobbygruppen ist, und Lobbys sind der Fluch der Gesundheitspolitik – egal ob es um ein konsequentes Werbeverbot für Zigaretten geht, um die Feinstaubproblematik, oder die Zuckerreduktion. Daher sind wohl eher kleine Veränderungen realistisch, kein großer Umbau.

Zwar wird auch in Deutschland viel über “Health in all policies“ diskutiert, ein Konzept der Weltgesundheitsorganisation, das darauf hinweist, dass für mehr Gesundheit alle Politikbereiche besser zusammenwirken müssten und gesundheitliche Aspekte in allen Politikfeldern mehr Beachtung finden müssten. Ein Umbau der Krankenhauslandschaft mit seinen politikfeldübergreifenden Auswirkungen wäre ein lohnendes Vorhaben für „Health in all policies“. Aber das große Ganze wird meist eher gedacht als gemacht. Auch die 7.000 vermeidbaren Sterbefälle Busses sind eben nur statistische Größen – ohne Namen und Angehörige.

Kommentare (22)

  1. #1 rolak
    16. Juli 2019

    Heute gabs ne Doku von gestern – und siehe da: dasselbe Thema.

      ”Krankenhäuser schließen – Leben retten?“.

    Bin immer noch verblüfft darüber, wie völlig die bereits länger andauernde und weit fortgeschrittene Umstrukturierung in Dänemark an mir vorbeigegangen ist…

  2. #2 hto
    17. Juli 2019

    JK: “… und gesundheitliche Aspekte in allen Politikfeldern mehr Beachtung finden müssten.”

    In einer wirklich-wahrhaftigen Welt- und Werteordnung, wo “das große Ganze” nicht vor “Wer soll das bezahlen?” und “Arbeit macht frei” KAPITULIEREN MUSS, weil Politik, auch die “Politik” derer die ihre Verantwortung per Kreuzchen delegiert haben, nicht mehr von verkommenen Gedanken gemacht wird und deshalb nicht mehr das “gesunde” Konkurrenzdenken des nun “freiheitlichen” Wettbewerbs …!?

  3. #3 Tim
    17. Juli 2019

    Eine Frage: Warum ist das Sozialgesetzbuch mit seinen Bestimmungen zu den gesetzlichen Krankenkassen eigentlich ein Bundesgesetz? Mir erschließt sich aus dem Grundgesetz nicht, warum die Länder das nicht selbst regeln dürfen.

    Gerade der Gesundheitssektor wäre doch ideal dafür geeignet, verschiedene gesetzliche Rahmen auf Länderebene auszuprobieren und zu schauen, welche davon gut funktionieren und welche nicht.

    • #4 Joseph Kuhn
      17. Juli 2019

      @ Tim:

      Siehe Art 74 Punkt 12 GG.

  4. #5 ralph
    17. Juli 2019

    Irgendwie haben die Dänen (und andere) es ja auch geschafft umzusteuern. Wird dort weniger Lobbyismus betrieben? Widerstände wird es geben und es wird dauern. Aber der Kurs sollte doch klar sein.

    • #6 Joseph Kuhn
      17. Juli 2019

      @ ralph:

      “Wird dort weniger Lobbyismus betrieben?”

      Vermutlich nicht, aber die Rahmenbedingungen sind anders, dazu gibt es auch einiges an Literatur. Ich kann aber beim dänischen Gesundheitssystem nicht kompetent mitreden.

  5. #7 Tim
    17. Juli 2019

    @ Joseph Kuhn

    Danke für den Hinweis. Dann wäre eine Grundgesetzänderung an dieser Stelle doch ein vielversprechender Ansatzpunkt für eine vielversprechende Reform.

    • #8 Joseph Kuhn
      17. Juli 2019

      @ Tim:

      Eine eigene Sozialgesetzgebung in jedem Bundesland wäre der bürokratische Overkill für Bürger, Unternehmen und Verwaltung.

  6. #9 ralph
    17. Juli 2019

    ‘Health in All Policies’
    Vielen Dank für den Link. Der fachübergreifende Text welcher beim Zukunftsforum Public Health zum Download bereit steht ist ja ein wahrerer Schatz an Ideen, Erfahrungen und Konzepten.

  7. #10 Tim
    17. Juli 2019

    @ Joseph Kuhn

    Eine eigene Sozialgesetzgebung in jedem Bundesland wäre der bürokratische Overkill für Bürger, Unternehmen und Verwaltung.

    Nur, wenn das Bundesland viel Bürokratie will – schlimmer als jetzt kann es ja kaum werden. Ein überlegenes System würde sich schnell auch in anderen Bundesländern durchsetzen.

    Was wir in jedem Fall brauchen, ist die schnellere Umsetzung und Bewertung von Ideen. Föderalismus bietet dafür grundsätzlich die besten Möglichkeiten.

  8. #11 gnaddrig
    17. Juli 2019

    @ Tim (#9): So einfach wird das nicht sein.

    Erstens hätte dann jedes Bundesland den Aufwand, eine umfassende, faire, praktikable usw. Sozialgesetzgebung zu schaffen. Wenn die einfach das Bestehende vom Bund abschrieben, wäre die Freigabe an die Länder ja überflüssig. Der Aufwand wäre pro Bundesland sicher nicht viel kleiner als er jetzt für den Bund insgesamt ist.

    Zweitens würde beim Wechsel zwischen Bundesländern zusätzlicher bürokratischer Aufwand anfallen. Die 16 Sozialgesetzgebungsumgebungen müssten aufeinander abgestimmt werden, damit sie halbwegs kompatibel sind, was ein bürokratischer Alptraum wäre. Die Freizügigkeit in Deutschland müsste gewahrt bleiben, man müsste also wissen, wie länderübergreifende Fälle zu handhaben sind: Wenn Leistungsempfänger aus einem Bundesland in ein anderes ziehen; wenn ein Anspruch in einem anderen Bundesland als dem des Erstwohnsitzes entsteht oder in Anspruch genommen werden soll.

    Der Aufwand wäre absurd hoch, und ich glaube kaum, dass ein Bundesland das (vermeintlich erfolgreichere, schlankere oder billigere) Modell eines anderen Bundeslandes einfach nachmachen könnte, weil die Umnstellung wieder einen riesigen Aufwand mit sich brächte. Für schnelle Umbauten ist das System wohl viel zu komplex.

  9. #12 hto
    17. Juli 2019

    Tja, es könnte alles so schön einfach und menschenwürdig sein. Wir könnten, ohne die Frage nach “Wer soll das bezahlen?”, sogar noch viel mehr Gesundheitswesen haben – sogar jedes Altenheim könnte eine eigene Arztversorgung im Haus haben – mit einer geradezu fabelhaften Arbeitsteilung, wenn ihr alle nicht solch “Experten” für die “soziale” Marktwirtschaft und den “freiheitlichen” Wettbewerb wäret.
    Sogar die Homöopathie wäre überhaupt kein Problem mehr.

  10. #13 Joseph Kuhn
    17. Juli 2019

    Pressemitteilung des Sachverständigenrats

    Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen hat sich zur Krankenhausdiskussion zu Wort gemeldet. In der Pressemitteilung ist auch ein Link zum aktuellen SVR-Gutachten, in dem es u.a. ebenfalls um die Krankenhauslandschaft geht.

    Die Positionierung des SVR ist auch deswegen interessant, weil derzeit häufig darauf verwiesen wird, dass die Bertelsmann-Stiftung ihr Gutachten doch nicht selbstlos vergeben haben wird. Das mag sein, aber mit dem Hinweis auf eine eventuelle Interessenlage der Bertelsmann-Stiftung ist das Gutachten nicht abzutun, die Grundaussage ist solide und wird vom SVR geteilt.

  11. #14 rolak
    17. Juli 2019

    Schade, ‘Sachverständenrat‘, besser noch ‘Sachverständerat’ wäre so schön gewesen – aber leider nur ein LSpace-Wurmloch für BuchstabenPaare.
    Doppelte Verlinkung über TextTrampolin, schick gemacht! Und es lohnt sich, wartet doch ua

    weniger abhängig von der Finanzkraft der Länder und ihren politischen Zyklen

    Sehr schön formuliert :•)

  12. #15 Joseph Kuhn
    17. Juli 2019

    @ rolak:

    … “ig” ergänzt, ich achte beim nächsten Mal auf schönere Schreibfehler 😉

  13. #16 Joseph Kuhn
    18. Juli 2019

    Qualitätsorientierte Krankenhausplanung

    Für die Krankenhausplanung sind die Länder zuständig. Sie erhalten neuerdings planungsrelevante Qualitätsindikatoren der Krankenhäuser, die sie gem. § 6 Absatz 1a KHG für die Krankenhausplanung nutzen können. Gegebenenfalls auch zum Bettenabbau: die Rasenmähermethode wäre beim Bettenabbau schließlich kein gutes Verfahren. Die großen Flächenländer haben allerdings beschlossen, die Qualitätsindikatoren nicht für die Krankenhausplanung zu nutzen.

  14. #17 Joseph Kuhn
    19. Juli 2019

    Noch eins

    Der Berliner Ökonom Hartmut Reiners hat heute einen lesenswerten Kommentar zur Bertelsmann-Studie in Makroskop veröffentlicht, gegen die verbreitete “Kahlschlagsrhetorik”, leider hinter der Paywall.

    Unter anderem verweist er auf die – auch unter anderen Gesichtspunkten – fatale Trennung der Planungsverantwortung für den Krankenhaussektor (Länder) und den ambulanten Sektor (Kassenärztliche Vereinigungen nach G-BA-Richtlinien), die einen patientenorientierten Umbau der Versorgung erschwert.

  15. #18 Omnivor
    Am 'Norpol' von NRW
    20. Juli 2019

    Dänen
    …haben weniger Krankenhäuser
    …landet im ‘World Happiness Report’ immer wieder ganz vorne (2016: 1. Platz, 2019: 2. Platz)
    Kausalität oder Korrelation?

  16. #19 PDP10
    21. Juli 2019

    @Omnivor:

    Dänen
    …haben weniger Krankenhäuser

    Pro was?

    Dänemark hat nur etwa ein Zehntel der Fläche von Deutschland und nur ca. ein Zwölftel der Einwohner. Naturgemäß sind da die Wege zur nächsten medizinischen Versorgungseinrichtung ein ganz klein wenig weniger weit …

  17. #20 Joseph Kuhn
    23. Juli 2019

    Stellungnahme des EBM-Netzwerks:

    Das EBM-Netzwerk bestätigt den Befund der Bertelsmann-Studie und erhofft sich eine konstruktive Diskussion: https://www.ebm-netzwerk.de/pdf/stellungnahmen/stn-krankenhausversorgung-20190722.pdf

    Und ein – auf seine Weise sehr konstruktiver – Kommentar der taz:

    https://taz.de/Die-Wahrheit/!5607768/. Vor eventuellen Solidaritätsschreiben an die Klinik bitte nochmal lesen.

  18. #21 rolak
    23. Juli 2019

    bitte nochmal

    Ging garnicht anders bei dem unwillkürlichen, wilden Geblinzele^^

    Brigitte Mohn erhebt ihr Haupt

    uiuiuiui...

  19. #22 zimtspinne
    25. Juli 2019

    Bettenburg hin, Bettenburg her.
    Hätte mich was wirklich Ernsthaftes am Wickel, und wer wendet sich einfach mal so zum Betüddeln an ein Krankenhaus, ginge ich sofort in die Bettenburg als Nr. 999.
    Und machte einen großen Bogen um heimatnahe Wald- und Wiesen-Krankenhäuschen. Die sind vielleicht gut, um sich mal nach allen Regeln der Kunst betüdeln durchchecken zu lassen. Obwohl, nicht mal dafür, da fehlt ja wieder die Ausstattung. Und Erfahrung (zum Beurteilen aller möglicher Befunde, die sich schnell mal anhäufen bei solchen Kopf-bis-Fußuntersuchungen).

    In den heimatlichen Kleckerhütten kanns schnell mal vorkommen, dass der Patient nach knapp einer Woche mit Bandscheibenvorfall noch immer keine adäquate Schmerztherapie erhält bzw sich noch nicht mal ein Schmerztherapeut sehen ließ, obwohl der Patient sich weder bewegen noch sonstwie räkeln kann und nach eigenen (glaubhaften) Aussagen starke Schmerzen hat. Da müssen erst die Angehörigen auf den Tisch hauen. Gleichzeitig wird erstaunlicherweise bereits ein OP-Termin in einer anderen Klinik vereinbart, ohne Ansprache, Rücksprache, Aufklärung, Erklärung oder irgendwas mit dem Patienten. Der bringt dann doch endlich ein beherztes “Nein!” heraus und flüchtet in ein weiter entferntes spezialisiertes Zentrum und wird endlich wieder geradegebogen, sogar ohne OP.

    Der Wochenendeffekt trifft kleine Provinzkrankenhäuser bestimmt auch noch viel härter, es gibt keine Palliativstationen und so weiter und so fort.
    Ich finde solche Krankenhäuser genaugenommern gar nicht mehr zeitgemäß.
    Klar, wenn der Transport oder längere Anfahrten schwierig sind vom Allgemeinzustand her, ist das ein Problem. Oft genug tun die Provinzhäuser dann aber auch nicht viel und schicken die Leute einfach irgendwann wieder heim.
    Dafür wäre eine flächendeckende SAPV Versorgung dann wohl eine bessere Lösung.
    Und für Diagnostik gibt es ja auch mittlerweile viele gesonderte Praxen, radiologische etc, dafür muss man ja absolut nicht unbedingt in eine Klinik.
    Da müssen eben die Abrechnungsmodalitäten geändert werden. Dass manches nur bei stationärer Aufnahme genehmigt wird obwohl es auch ambulant genauso gut und für den Patienten oft sogar besser erledigt werden könnte, ist ja auch nicht zeitgemäß, wenn ambulant immer vor stationär gehen sollte, sofern möglich und sinnvoll.

    Zu Dänemark-
    wäre interessant, nicht die Anzahl insgesamt, sondern Dichte oder eben Wohnortnähe oder eben Ausstattung.
    Wenn die dort eine ganz andere Struktur haben, sagt die reine Anzahl nicht so viel aus. Weniger ist mehr, trifft ja manchmal im Leben auch zu. Oft sogar.